Beneficios de las Combinaciones Fijas de Telmisartán y Amlodipina o Hidroclorotiazida

• TITULO : Beneficios de las Combinaciones Fijas de Telmisartán y Amlodipina o Hidroclorotiazida
• AUTOR : Segura J, Ruilope L
• TITULO ORIGINAL : A Review of the Benefits of Early Treatment Initiation With Single-Pill Combinations of Telmisartan With Amlodipine or Hydrochlorothiazide
• CITA : Vascular Health and Risk Management 2013(9):521-528, 2013
• MICRO : El telmisartán, en asociación ya sea con amlodipina o bien con hidroclorotiazida en un comprimido único, resulta igualmente eficaz y bien tolerado en todos los estadios de hipertensión y en una amplia variedad de subgrupos de pacientes, incluidos aquellos con obesidad, diabetes, disfunción renal o síndrome metabólico.

Introducción

A pesar de los beneficios demostrados del tratamiento antihipertensivo en términos de la reducción de la morbimortalidad de causa cardiovascular, el control de los pacientes con hipertensión arterial (HTA) aún resulta inadecuado. Entre las causas se cita la inercia terapéutica, definida como la falta de intensificación de la terapia antihipertensiva cuando no se alcanzan las metas deseadas.

Se señala que al menos el 75% de los sujetos con HTA requieren terapias combinadas para lograr los objetivos de tratamiento. El inicio de la terapia con una combinación de fármacos ha sido relacionado con mayor reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y de la mortalidad. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) constituyen parte habitual de las terapias combinadas, en el marco de su beneficios cardiovasculares y el reducido riesgo de diabetes de novo. Estos fármacos resultan beneficios en sujetos con mayor riesgo de disfunción renal, dado su efecto nefroprotector. Se destaca que los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) se vinculan con mayor cumplimiento terapéutico y mejor tolerabilidad que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El telmisartán es el único ARA-II aprobado para la reducción de la morbilidad cardiovascular en pacientes con enfermedad aterotrombótica manifiesta o diabetes.

En esta revisión se señalan los fundamentos para la indicación precoz de tratamientos combinadas con telmisartán y antagonistas de los canales de calcio (ACC) o hidroclorotiazida.

Bases de la terapia combinada

La American Society of Hypertension recomienda un inhibidor del SRA en asociación con un ACC o un diurético, en lo posible en una píldora única. En el estudio Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACOMPLISH), la asociación de un inhibidor del SRA y un ACC redujo la morbimortalidad de causa cardiovascular en mayor medida que la asociación de un inhibidor del SRA y un diurético. La combinación también es beneficiosa en pacientes hipertensos de alto riesgo, así como en aquellos con diabetes o enfermedad cardiovascular preexistente. Por otra parte, las ventajas de asociar un inhibidor del SRA con una tiazida han sido demostradas en otros protocolos, como los estudios ADVANCE, PROGRESS y HYVET.

La indicación de una toma diaria de telmisartán/amlodipina se vincula con mayor proporción de reducción de la presión arterial y de cumplimiento de las metas de tratamiento, cuando se la compara con cada monoterapia por separado. La reducción alcanzó mayores niveles para la asociación de 80 mg de telmisartán y 10 mg de amlodipina. Los beneficios más destacados correspondieron a los sujetos que iniciaron el tratamiento con un esquema combinado.

Del mismo modo, la combinación en una única dosis diaria de telmisartán e hidroclorotiazida se ha vinculado con una reducción significativamente mayor de la presión arterial y mejores índices de respuesta en pacientes con HTA leve a moderada, en comparación con las respectivas monoterapias. Estos beneficios fueron más destacados con el uso de dosis elevadas (80 mg de telmisartán y 25 mg de hidroclorotiazida).

Se añade que las combinaciones de telmisartán en un único comprimido también resultan eficaces para reducir la presión arterial a lo largo de las 24 h. En estudios clínicos con pacientes previamente tratados o no tratados, la administración durante 8 semanas de telmisartán y de la asociación telmisartán/hidroclorotiazida permitió una reducción significativa de la presión arterial matutina, diurna y durante las 24 h.

Comparación con otras estrategias

No se dispone de estudios comparativos directos entre la asociación de telmisartán/amlodipina y otras dosis únicas de antihipertensivos combinados. No obstante, en sujetos que no alcanzaban metas terapéuticas después de 2 meses de tratamiento con 5 mg de amlodipina y 80 mg de valsartán u 8 mg de candesartán, la sustitución de estos ARA-II por telmisartán redujo significativamente la presión arterial sistólica y diastólica. En otros dos ensayos controlados en los que participaron individuos con HTA estadio I o II, la terapia con telmisartán/hidroclorotiazida provocó un descenso significativamente mayor de la presión arterial en comparación con la combinación de valsartán e hidroclorotiazida. En un análisis combinado de los datos de ambos ensayos, se comprobó que estos beneficios eran independientes de la edad, el sexo o la raza de los pacientes. En el estudio Study of Micardis in Overweight/Obese Patients with Type 2 Diabetes and Hypertension (SMOOTH), la terapia con telmisartán/hidroclorotiazida durante 6 semanas redujo la presión arterial ambulatoria de modo significativamente más acentuado que la asociación de valsartán e hidroclorotiazida. En un metanálisis de estudios comparativos, se informó que la combinación de telmisartán e hidroclorotiazida podría reducir la presión sistólica y diastólica en 2.9 y 1.9 mm Hg adicionales, respectivamente, en relación con la combinación de otros ARA-II e hidroclorotiazida.

Elección de la combinación

La selección de una asociación de antihipertensivos depende de variables individuales, como los factores adicionales de riesgo vascular y las comorbilidades. Los análisis de subgrupos de los protocolos clínicos de tratamiento con telmisartán han demostrado eficacia para ambas combinaciones, incluyendo individuos con diabetes y microalbuminuria o pacientes obesos. En modelos post hoc de análisis de los datos combinados de estudios clínicos de tratamiento con telmisartán/amlodipina, los resultados fueron similares para la población general y para los subgrupos definidos por la edad, la raza, la coexistencia de diabetes, obesidad, síndrome metabólico, insuficiencia renal y presión sistólica basal elevada. En sujetos con HTA moderada a grave, la combinación de 80 mg de telmisartán y 25 mg de hidroclorotiazida se vinculó con una reducción significativamente mayor de la presión arterial en comparación con la monoterapia con 80 mg de telmisartán, en forma independiente de los tratamientos previos, la edad, la raza o el sexo de los pacientes.

Los eventos adversos asociados con los ACC o la hidroclorotiazida representan factores de importancia para la elección de una terapia combinada. La asociación de un ARA-II y un ACC se recomienda en sujetos hipertensos con prediabetes, diabetes o síndrome metabólico. En todos los estudios clínicos de tratamiento con telmisartán/amlodipina, esta combinación se relacionó con menor incidencia de edema en comparación con la monoterapia con amlodipina. Por otra parte, la combinación de un ARA-II e hidroclorotiazida se propone ante la necesidad de reducción del volumen circulante; la coadministración de un ARA-Ii reduce el riesgo de hipopotasemia asociado con el uso de diuréticos. Asimismo, la combinación de ARA-II e hidroclorotiazida es particularmente útil en sujetos con elevado consumo de sal.

Discusión

El telmisartán, en asociación ya sea con amlodipina o bien con hidroclorotiazida en un comprimido único, resulta igualmente eficaz y bien tolerado en todos los estadios de HTA y en una amplia variedad de subgrupos de pacientes, incluidos aquellos con obesidad, diabetes, disfunción renal o síndrome metabólico.

Se reconoce que la respuesta antihipertensiva puede ser impredecible y variable en poblaciones heterogéneas con distintos fenotipos; en sujetos con inadecuada respuesta a la monoterapia, la sustitución o titulación no suele resultar tan eficaz como la terapia combinada, la cual es más útil al actuar sobre diferentes mecanismos fisiológicos. Los inhibidores del SRA pueden atenuar el perfil metabólico desfavorable de las tiazidas y los edemas periféricos inducidos por los ACC. Tanto la dilatación poscapilar como la normalización de la presión hidrostática descriptas con los inhibidores del SRA compensan la elevación de la presión capilar y el flujo que se asocia con los ACC. Los beneficios del logro precoz de las metas de presión arterial para evitar los eventos cardiovasculares han sido demostradas en el estudio Valsartan Antihypertensive Long term Use Evaluation (VALUE). Se sugiere la administración precoz de una combinación en un comprimido único, incluso como primera línea de tratamiento, para reducir la brecha entre el uso de antihipertensivos y la obtención de las metas de la terapia. En comparación con la combinación de monodrogas, los comprimidos únicos con combinaciones se vinculan con índices significativamente superiores de cumplimiento terapéutico, logro de metas de tratamiento y reducción de los costos.

Conclusiones

Las combinaciones en un único comprimido de telmisartán con amlodipina o hidroclorotiazida brindan una eficacia superior a las respectivas monoterapias en sujetos en todos los estadios de HTA, así como ante la presencia de factores de riesgo asociados. Estas asociaciones se correlacionan con menor incidencia de eventos adversos, como edemas o hipopotasemia, en comparación con la monoterapia con amlodipina o hidroclorotiazida.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología