Demuestran la Eficacia del Metilfenidato Para el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Pacientes Adultos

• AUTOR : Faraone S, Spencer T, Biederman J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Meta-Analysis of the Efficacy of Methylphenidate for Treating Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• CITA : Journal of Clinical Psychopharmacology 24(1):24-29, Feb 2004
• MICRO : El metilfenidato constituye el tratamiento de primera línea en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Si bien su eficacia en la adultez no ha sido estudiada tan extensamente, el presente metanálisis demuestra que su uso en pacientes adultos con dicho trastorno tiene una eficacia similar a la de su uso en la niñez.

Introducción

Por décadas, el metilfenidato ha sido considerado como parte del tratamiento de primera línea para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Este trastorno constituye un importante problema a nivel de la salud pública mundial debido a su alta prevalencia y a los inconvenientes que genera en la calidad de vida de quienes lo padecen.

El metilfenidato reduce la hiperactividad, la impulsividad y la inatención de los pacientes con TDAH, y mejora el desempeño académico y el funcionamiento social. Muchos estudios han evaluado la eficacia del fármaco en el tratamiento del TDAH en la niñez. Ciertos metanálisis de estos estudios han demostrado que su efecto es claramente relevante y estadísticamente significativo, por lo que muchas normativas de la práctica clínica recomiendan su uso como terapia de primera línea para el TDAH.

No obstante, no se cuenta con metanálisis sobre la eficacia del metilfenidato en el tratamiento del TDAH en la adultez. Por lo tanto, los autores del presente trabajo se han propuesto llenar este vacío en la bibliografía mediante la realización de un metanálisis de los ensayos que analizaron la eficacia del agente en adultos con TDAH. El objetivo del estudio fue calcular la magnitud del efecto de la terapia con metilfenidato en pacientes adultos y determinar si las características de diseño de los estudios han influido en la estimación de la eficacia de la medicación.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de artículos relevantes en las principales bases de datos científicas (MEDLINE, Pubmed, Cochcrane, entre otras), sin límite en cuanto al año de publicación. Solo se incluyeron en el análisis ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo. Con el fin de asegurar la relevancia de los estudios en relación con los conceptos diagnósticos actuales para TDAH y hacer los resultados comparables a los metanálisis de los ensayos llevados a cabo en niños, solo se incluyeron estudios que utilizaron los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) III, DSM-III-R o DSM-IV.

El concepto de «magnitud del efecto» fue creado para facilitar las comparaciones de eficacia entre los diversos estudios. Sin el uso de este concepto, parece difícil comparar dos estudios en los que se utilizaron distintas escalas para medir la eficacia o el distinto nivel de precisión en la medición. De esta manera, el cálculo de magnitud del efecto permite determinar la diferencia de mejoría entre la sustancia y el placebo ajustada a la escala y a la precisión de mediciones utilizadas en cada estudio.

La magnitud del efecto para cada parámetro de cada estudio fue expresada como la diferencia estandarizada promedio (DEP) entre los resultados del fármaco y los del placebo. Los estudios fueron ponderados según la precisión de su DEP. Para establecer si los resultados del metanálisis fueron influenciados de manera excesiva por uno de los estudios, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad considerando las DEP en conjunto luego de eliminar cada una de estas diferencias de una a la vez. Asimismo, se realizó un análisis de regresión para determinar si la magnitud del efecto varía con las características de diseño de los distintos estudios. Por último, se evaluó la presencia de sesgo de publicación mediante un método validado a tal efecto.

Resultados

Seis artículos reunieron criterios de inclusión para el presente metanálisis. Estos estudios incluyeron un total de 140 pacientes adultos con TDAH tratados con metilfenidato y 113 pacientes adultos con TDAH tratados con placebo. Dado que algunos de los artículos brindaron información sobre más de un resultado, los 6 artículos permitieron realizar 10 comparaciones entre agente y placebo, las cuales pudieron ser utilizadas para medir la magnitud del efecto.

La magnitud del efecto promedio (0.9) resultó ser estadísticamente significativa. Según el análisis de sensibilidad, la magnitud del efecto promedio siguió siendo significativa aun cuando se la computó luego de eliminar cada diferencia de una por vez, por lo que se deduce que ninguno de los estudios influyó de manera excesiva sobre los resultados del metanálisis. Asimismo, el sesgo de publicación resultó ser pequeño y no fue estadísticamente significativo.

La magnitud del efecto ocupa un intervalo que va de -0.24 a 2.3. Esta variabilidad entre estudios es estadísticamente significativa, lo que indica la presencia de diferencias sistemáticas entre los estudios. En este sentido, se buscaron posibles explicaciones para las diferencias entre estudios mediante un metanálisis de regresión a fin de predecir la magnitud del efecto según las características de cada estudio. Los resultados de este análisis demuestran un efecto significativo según el tipo de tasas y dosis utilizadas, pero no según el diseño del ensayo (grupos cruzados frente a grupos paralelos).

Una mayor magnitud del efecto se vio asociada con el uso de dosis más altas y con el reporte de resultados por parte del médico. Los estudios en los que se utilizaron altas dosis de metilfenidato fueron definidos como aquellos con una dosis promedio de 0.9 mg/kg/día o mayor. La dosis diaria promedio fue de 44 mg (0.63 mg/kg) para el grupo de dosis bajas y de 70 mg (1.05 mg/kg) para el grupo de dosis altas.

Por último, la magnitud del efecto fue mayor en los estudios con grupos cruzados que en aquellos con grupos paralelos, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Asimismo, las siguientes variables no se asociaron con la magnitud del efecto del metilfenidato: fecha del estudio, proporción de personas de sexo masculino en la muestra y duración del protocolo en estudio.

Discusión

El presente metanálisis de estudios que investigaron la eficacia del metilfenidato en el tratamiento de pacientes adultos con TDAH avala el concepto de que el fármaco es eficaz para el tratamiento del TDAH en adultos, especialmente cuando se lo utiliza en dosis equipotentes (corregidas por el peso) a las que se utilizan en ensayos pediátricos. La magnitud del efecto promedio (0.9) es comparable a la obtenida en distintos metanálisis de ensayos llevados a cabo en niños y adolescentes. Este resultado demuestra que el efecto del metilfenidato en adultos con TDAH es similar al informado en niños y adolescentes con dicho trastorno; este resultado positivo no pudo ser atribuido a sesgos de publicación.

Un hallazgo metodológico útil del presente metanálisis está dado por el hecho de que los resultados referidos por los médicos llevaron a una mayor magnitud del efecto comparado con los referidos por los propios pacientes. Si bien estos últimos podrían ser suficientemente confiables en algunos contextos, no parecen ser tan útiles como los primeros para detectar la respuesta al tratamiento con metilfenidato. En consecuencia, se sugiere que, en el caso del TDAH, tanto en el contexto clínico como en el de investigación, la información brindada por el médico es la que debe utilizarse para evaluar los cambios en los síntomas durante el tratamiento.

Otro hallazgo para destacar es que las dosis más altas prácticamente duplicaron la magnitud del efecto, en comparación con las dosis bajas (1.3 frente a 0.7). Este hallazgo avala la hipótesis de un estudio previo que señalaba que ensayos anteriores llevados a cabo en adultos con TDAH y tratados con metilfenidato no habían logrado una respuesta positiva debido a que utilizaron dosis muy bajas de la sustancia. En este sentido, el presente metanálisis ha demostrado que, cuando el tratamiento se optimiza a dosis altas, la magnitud del efecto es significativamente mayor, por lo que se deduce que las dosis bajas conducen a una menor eficacia del tratamiento.

Asimismo, los resultados del presente trabajo brindan indicios positivos con respecto al diagnóstico del TDAH en la adultez, sobre el que muchos profesionales aún permanecen escépticos. En comparación con los niños, los síntomas del trastorno en los adultos son menos perturbadores, por lo que la identificación de los casos requiere de una anamnesis cuidadosa acerca de los síntomas de inatención, inquietud, impulsividad y desorganización. Además, el diagnóstico del TDAH en la adultez requiere del diagnóstico retrospectivo del comienzo de la enfermedad en la niñez, el cual suele ser dificultoso, sobre todo, en adultos mayores. Algunos estudios han sugerido que el diagnóstico retrospectivo es válido, aunque otros cuestionan su validez. En este contexto, la baja eficacia del tratamiento informada en los primeros estudios llevados a cabo con metilfenidato hizo cuestionar, también, la validez del diagnóstico del TDAH en la adultez. Todas estas cuestiones han hecho que el trastorno no suela ser evaluado en forma rutinaria en el ámbito clínico.

Por último, los autores plantean algunas limitaciones al presente trabajo. Por un lado, en comparación con los estudios realizados en niños, existen pocos ensayos sobre el tratamiento con metilfenidato en adultos con TDAH, por lo que el tamaño de la muestra es relativamente pequeño. Por otro lado, se debe tener presente que, dado que se trata de un metanálisis, la validez de las conclusiones recae sobre la calidad de los estudios individuales incluidos. Además, más allá de los criterios de inclusión requeridos para formar parte del metanálisis, otras características de los estudios pudieron haber influido sobre los resultados. Por último, el presente análisis no incluyó el uso de otros fármacos para el TDAH en adultos; en este sentido, y aunque no se cuenta con suficiente información, cabe mencionar que la atomoxetina, las sales mixtas de anfetamina, los antidepresivos tricíclicos y el bupropión han sido utilizados para el tratamiento del TDAH en la adultez.

Conclusión

Según el presente metanálisis, el metilfenidato ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento del TDAH en pacientes adultos, especialmente cuando se optimizan las dosis a niveles elevados. Dado que la eficacia del agente en adultos es similar a la informada en metanálisis de pacientes pediátricos, el presente artículo avala la validez de aplicar el diagnóstico del TDAH en la población adulta.

Ref : NEURO, PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría