Destete de la Ventilación Mecánica: Loxapina en Comparación con Placebo

• AUTOR : Gaudry S, Sztrymf B, Dreyfuss D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Loxapine to Control Agitation During Weaning from Mechanical Ventilation
• CITA : Critical Care 21(1):1-10, Sep 2017
• MICRO El presente estudio realizado en Francia evaluó el efecto de la loxapina para el tratamiento de la agitación en los pacientes en destete de la ventilación mecánica. La loxapina permitió el control de la agitación y disminuyó la necesidad de reiniciar la sedación.

Introducción

La agitación es una complicación frecuente en los pacientes graves y se presenta en hasta el 50% de aquellos en ventilación mecánica en unidades de terapia intensiva. Se asocia con eventos adversos graves, como el aumento de la probabilidad de extubación no programada y la remoción del catéter venoso central, infecciones intrahospitalarias más frecuentes y aumento en la estadía en la unidad de terapia. Las medidas preventivas, como la evaluación sistematizada del dolor y de la agitación, han demostrado ser beneficiosas. Las normas actuales no recomiendan el uso de haloperidol u otros antipsicóticos para el tratamiento de los trastornos como la agitación o el delirium.

La loxapina es un antipsicótico típico. Alcanza el pico plasmático a las 1.5 horas de su administración por vía oral y tiene una vida media de 8 h. Según se demostró, la loxapina es segura y eficaz y, además, parece lograr la mejoría de los parámetros respiratorios.

El presente estudio determinó si el uso de loxapina en pacientes en los que se efectuará el destete de la ventilación mecánica puede resultar en la disminución de su duración.

Métodos

El diseño del estudio fue prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y multicéntrico. Se realizó durante 2 años, desde noviembre de 2011 hasta noviembre de 2013, en 5 unidades de terapia intensiva. Los participantes del estudio debían ser pacientes adultos en ventilación mecánica durante más de 48 h, con condiciones para el destete y en situación de agitación (valor ≥ 2 en la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Los criterios de exclusión fueron el embarazo, la contraindicación para loxapina y recibir tratamiento con un agonista dopaminérgico, entre otros. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir loxapina o placebo, inmediatamente después de la inclusión. Para la sedación se administraron infusiones continuas de sufentanilo y midazolam o propofol.

La aptitud para el destete de la ventilación mecánica se evaluó en la visita de tamizaje y se definieron criterios acorde con las normas usuales: primero, mejoría de la enfermedad aguda (neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exacerbación, shock, entre otras); segundo, mejoría marcada de la causa de inicio de la ventilación mecánica; tercero, estabilidad hemodinámica sin infusión de catecolaminas o con dosis bajas y en disminución de esta infusión y, por último, saturación capilar de oxígeno periférico mayor o igual del 92% con una fracción de oxígeno inspirado menor o igual del 50%, presión positiva al final de la expiración menor o igual de 5 cm de H2O y la ausencia de signos de insuficiencia respiratoria.

Si la prueba de destete era eficaz (realizada con Tubo en T) y la evaluación por fisioterapia revelaba tos y fuerza muscular apropiada, se procedía a la extubación. Luego de esta, los pacientes recibían oxígeno por máscara o cánula nasal. Durante el estudio no se administró otro neuroléptico que la droga en estudio.

Si el puntaje RASS era de 2 al momento de la aleatorización, los pacientes recibían 150 mg de loxapina o placebo a través de sonda nasogástrica. El puntaje RASS se evaluó luego de 30, 60 y 90 minutos y, también, a las 4 horas. Se administró una segunda dosis de loxapina o placebo, entre 90 minutos y 4 horas, si el puntaje RASS persistía en 2. A partir de ese momento, el puntaje se evaluó cada 4 horas hasta 48 horas después de la extubación (hasta los 14 días en caso de que no se efectuara el destete de la ventilación mecánica).

Si el puntaje era menor de 1, no se volvía a administrar placebo o loxapina; si el puntaje era de 1 se indicaban 50 mg de loxapina o placebo y, si el puntaje era de 2, se administraban entre 50 mg y 100 mg de loxapina o placebo. Si el puntaje RASS era mayor de 2, continuaba la sedación y, luego, se administraban 100 mg de loxapina o placebo cada 8 horas.

Si el puntaje RASS era mayor de 2 durante la aleatorización, los pacientes recibían 150 mg de loxapina o placebo por sonda. Luego, 100 mg de placebo o loxapina cada 8 horas. Dentro de las 48 horas posteriores a la extubación no se administraba placebo ni loxapina si el puntaje RASS era menor de 1, se indicaba 0 a 50 mg de loxapina cuando el puntaje era 1 o entre 50 mg y 100 mg de loxapina cuando el puntaje era de 2.

El objetivo principal del estudio fue la evaluación del tiempo entre la inclusión en el estudio y la extubación eficaz, definida por la ausencia de reintubación a las 48 h. Los objetivos secundarios fueron la evaluación de la frecuencia de extubación no planeada, la ausencia de uso de ventilación durante los primeros 15 días, la evolución de los parámetros fisiológicos y la frecuencia de neumonía intrahospitalaria, entre otros.

Resultados

Desde noviembre de 2011 hasta noviembre de 2013 se incluyeron 1480 pacientes en ventilación mecánica por un tiempo mayor de 48 h, con criterio de destete. Por la frecuencia insuficiente de participación, fueron incluidos 102 pacientes, 15 fueron excluidos por ausencia o por no haber firmado el consentimiento. En total, se analizaron 87 pacientes: 48 en el grupo de loxapina y 39 en el grupo placebo.

A los 14 días de la aleatorización, el tiempo medio hasta la extubación eficaz fue de 3.2 días en el grupo de loxapina y de 5 días en el grupo placebo (p = 0.45). Se produjeron 3 fallecimientos: 1 en el grupo de loxapina y 2 en el grupo placebo.

La sedación se reinició con más frecuencia en el grupo placebo (44% frente a 17%; p = 0.01) durante las primeras 24 horas. La proporción de pacientes con puntaje RASS mayor o igual de 2 fue significativamente menor en el grupo de loxapina a las 4 horas luego de la administración de la droga (p = 0.003).

No hubo diferencia en la cantidad de días libres de ventilación en los primeros 15 días, o en cuanto a la proporción de extubación no planificada, neumonía o mortalidad a los 14 días y a las 6 semanas. La evolución de los parámetros fisiológicos tampoco mostró diferencias durante las primeras 4 horas luego de la aleatorización.

Discusión

La loxapina no disminuyó el tiempo de destete de manera significativa; sin embargo, su administración redujo sustancialmente el puntaje RASS durante las 4 primeras horas desde la aleatorización y, además, disminuyó la reanudación de la sedación. Los autores plantearon la hipótesis que señala que la loxapina parece disminuir la duración media de la ventilación mecánica a dos días. Esta hipótesis no pudo comprobarse en este estudio debido a que solo fueron analizados 102 pacientes, en lugar de los 300 que se había planeado.

La falta de poder de este estudio parece explicar la ausencia de diferencia en el objetivo principal. La dificultad para la inclusión de los pacientes pudo deberse a distintos motivos, entre ellos, la disminución del uso de drogas sedativas en terapia en los últimos años y el cuidado de los centros de salud para prevenir episodios de agitación en los pacientes, entre otros.

Según los investigadores, este fue el primer estudio a doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en el que se administró loxapina para el tratamiento de la agitación en pacientes en los que se efectuaría destete de la ventilación mecánica.

La loxapina reduce de manera significativa la agitación, según el puntaje RASS, durante las 4 horas de su administración; además, disminuyó la necesidad de reanudar la sedación en comparación con placebo.

Los autores aclaran que el estudio tuvo limitaciones: solo tres centros tuvieron protocolos escritos para la sedación y el uso de ventilación no invasiva puede generar heterogeneidad en el criterio de valoración principal. Además, el estudio se detuvo prematuramente luego de la inclusión de un tercio de la población esperada. Esta parece la explicación más factible en cuanto a la falta de significado del estudio.

No existen datos sobre la dosis requerida de loxapina para el control de la agitación en terapia intensiva. El presente estudio sugirió que la administración inicial de 150 mg y, luego, una dosis de mantenimiento de 50 mg a 100 mg, cada 4 u 8 horas en caso de agitación persistente, es segura y eficaz para el tratamiento de la agitación aguda.

Conclusión

Según los autores, la loxapina permitió el control de la agitación en pacientes en destete de la ventilación mecánica y disminuyó la necesidad de reanudar la sedación en comparación con placebo. Sin embargo, no redujo de manera significativa el tiempo de destete. El presente estudio es una base para la realización de estudios más amplios que puedan evaluar el beneficio potencial de la loxapina en pacientes con agitación en el momento del destete de la ventilación mecánica.

Ref : PSIQ, ADASUVE.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría