Efecto Protector de Teriparatida en la Prevención de las Fracturas de Cadera en Pacientes con Osteoporosis

• TITULO : Efecto Protector de Teriparatida en la Prevención de las Fracturas de Cadera en Pacientes con Osteoporosis
• AUTOR : Eriksen E, Keaveny T, Gallagher E, Krege J
• TITULO ORIGINAL : Literature Review: The Effects of Teriparatide Therapy at the Hip in Patients With Osteoporosis
• CITA : Bone 67246-256, Jul 2014

Introducción y objetivos

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) y por la alteración de la microarquitectura del hueso. Además, es la principal causa de las fracturas patológicas de la cadera. Se estima que en el mundo se producen aproximadamente 1.6 millón de fracturas de cadera por año; para 2050, las proyecciones calculan que se alcanzarán entre 4.5 y 6.3 millones de fracturas anuales. Aunque las fracturas de cadera representan menos del 20% de las fracturas osteoporóticas, son la causa del mayor gasto en salud asociado con fracturas en pacientes mayores de 50 años. Además, la morbimortalidad del paciente con fracturas de cadera se incrementa hasta 10 años después del evento. Entre el 5% y 10% de los pacientes presentan fracturas recurrentes. El intervalo promedio entre la primera fractura y la segunda es de 3.3 años.

La teriparatida, un análogo de la hormona paratiroidea humana, fue el primer agente anabólico aprobado para ser utilizado en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, en hombres con hipogonadismo primario o con osteoporosis idiopática y en hombres y mujeres con osteoporosis inducida por corticoides, con alto riesgo de fracturas. Sin embargo, no hay estudios clínicos adecuados que evalúen la eficacia del fármaco, específicamente en el riesgo de fracturas de cadera.

El objetivo de este estudio fue revisar en forma sistemática la información publicada respecto del efecto de la teriparatida en la cadera, utilizado según las recomendaciones de la Food and Drug Administration estadounidense. 

 

Pacientes y métodos

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía en 2 bases de datos en línea. La búsqueda abarcó desde 1946 hasta 2013. Se identificaron 201 artículos. Después de las exclusiones (artículos duplicados, estudios en animales, falta de datos, dosis inapropiadas) y del agregado de 34 artículos adicionales, aportados por los expertos, restaron 89 artículos para su análisis sistemático. Los estudios seleccionados fueron revisados por médicos expertos en el cuidado de pacientes con osteoporosis. Los autores informan los resultados en varias áreas de interés. 

 

Resultados

Efectos de la teriparatida: análisis histomorfométrico

La información histomorfométrica específica acerca del efecto de la teriparatida sobre el fémur proximal en los seres humanos no está disponible. Sin embargo, los hallazgos de las biopsias de cresta ilíaca sugieren que los efectos del fármaco actúan en todo el esqueleto, incluida la cadera. El material óseo de los pacientes con osteoporosis tratados con teriparatida muestra aumento de la formación ósea y de la reabsorción ósea, así como la presencia de hueso nuevo. De todos modos, existen dudas acerca de si la mayor reabsorción podría tener consecuencias adversas. Los datos disponibles sugieren que el efecto anabólico de la teriparatida se manifiesta con la formación de hueso en superficies en reposo (rellenado o modelado) y por el sobrellenado de los sitios en remodelación. En estos sitios, la mayor reabsorción podría tener el efecto neto de incrementar la masa ósea. Se estima que el reemplazo de hueso viejo por hueso nuevo puede remover los daños microscópicos óseos.

El aumento del remodelado durante el tratamiento con teriparatida también tiene efectos singulares sobre el hueso cortical. Uno de estos efectos es el aumento de la porosidad cortical, que se asocia con el incremento del espesor cortical. 

 

Efectos de la teriparatida: centellograma óseo y tomografía por emisión de positrones

Los efectos de la teriparatida sobre la formación ósea pueden observarse y cuantificarse por medio del centellograma óseo y de la tomografía por emisión de positrones (PET), tanto en el esqueleto completo como en regiones específicas de interés. En los estudios revisados, el efecto de la teriparatida en las extremidades inferiores fue similar al ejercido en el resto del esqueleto.

En el caso de la PET, los datos disponibles indican aumento de la formación de hueso en la cadera, aunque el método no brinda información sobre la reabsorción ósea ni sobre el balance óseo. Los autores concluyen que la velocidad de formación ósea varía en diferentes sitios esqueléticos, con mayores incrementos en el hueso cortical que en el hueso esponjoso. 

 

Efectos de la teriparatida sobre la DMO: absorciometría de rayos X de energía dual

El incremento de formación ósea asociado con la teriparatida presumiblemente aumenta la masa ósea y la DMO. El incremento de la DMO fue un criterio secundario de valoración en un estudio clínico de fase III, aleatorizado, que analizó la prevención de las fracturas en 1 637 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (estudio FACT). En las pacientes que recibieron teriparatida (20 µg/día) se observó el aumento significativo de la DMO en la cadera y en el cuello femoral, en comparación con el grupo que recibió placebo.

En el estudio EUROFORS, los investigadores notaron que la respuesta de aumento de la DMO con la teriparatida fue mayor en los pacientes que no habían recibido tratamiento antireabsortivo previo (alendronato). La DMO pareció equipararse con la del grupo de teriparatida después de los 12 meses de tratamiento continuado. Según los investigadores, los mecanismos histológicos antes descritos ayudan a explicar la disminución transitoria de la DMO en los pacientes tratados previamente con alendronato y luego con teriparatida. Se estima que, durante el tratamiento con una droga antirreabsortiva potente, el espacio de remodelado se reduce y el hueso se mineraliza más, por efecto de una mineralización secundaria; al cambiar a teriparatida, el espacio de remodelado se reabre y se reemplaza el hueso más antiguo, más mineralizado, por hueso nuevo, menos mineralizado. Esta secuencia explica la observación de la disminución inicial temporaria de la densidad ósea, mientras aumenta la masa ósea y progresa la mineralización del hueso nuevo. Este fenómeno no parece observarse con el uso previo de fármacos antirreabsortivos menos potentes, como el raloxifeno.

Varios estudios evaluaron el tratamiento combinado con teriparatida y un agente antireabsortivo (raloxifeno, ácido zoledrónico, risedronato o denosumab). Los resultados sugirieron que la combinación de teriparatida con un fármaco antireabsortivo resulta en mayor aumento de la DMO de la cadera respecto del tratamiento con teriparatida sola. Sin embargo, estos tratamientos combinados no han sido investigados en estudios amplios, que puedan responder a cuestiones de eficacia y de seguridad a largo plazo.

La DMO también se evaluó en estudios de seguimiento, luego de la suspensión del tratamiento con teriparatida. La DMO total, de la cadera y del cuello femoral tendió a disminuir en los pacientes que no recibieron tratamiento después de la suspensión de la teriparatida. 

 

Efectos de la teriparatida: tomografía computarizada cuantitativa 

La tomografía computarizada cuantitativa (TCC) puede brindar imágenes tridimensionales del hueso cortical y del hueso esponjoso y da la posibilidad de medir el espesor cortical y aportar información geométrica de la sección transversal del hueso. Además, las imágenes generadas por la TCC pueden brindar mediciones estructurales de importancia biomecánica y, mediante métodos computacionales analíticos simulados (método de los elementos finitos [MEF]), estimar la resistencia del hueso ante diferentes cargas. El MEF es un método de análisis computacional, no invasivo, que da estimaciones fuertes de la resistencia ósea a partir de las imágenes de la TCC, según se ha analizado en diferentes estudios.

Al tomar en forma conjunta los datos de la DMO y del MEF, los autores concluyen que el aumento de hueso esponjoso y el incremento de la resistencia femoral parecen ser la respuesta biomecánica dominante durante el tratamiento con teriparatida. 

 

Efectos de la teriparatida en los hombres

Si bien la osteoporosis es menos frecuente en hombres que en mujeres, entre el 20% y 25% de las fracturas de cadera se producen en hombres. La DMO baja también es común en los pacientes ancianos. En un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, en el que se administró teriparatida, durante 11 meses, en hombres con osteoporosis idiopática o hipogonadal, la DMO aumentó significativamente en los pacientes que recibieron teriparatida, frente los que recibieron el placebo. 

 

Efectos de la teriparatida en la osteoporosis inducida por corticoides

La osteoporosis inducida por corticoides es una de las causas principales de la enfermedad causada por fármacos. La incidencia de nuevas fracturas después de un año de tratamiento con corticoides puede alcanzar el 17%. Los estudios incluidos en la presente revisión sugieren que la teriparatida es eficaz para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides. 

 

Efectos de la teriparatida en las fracturas no vertebrales

Los resultados del estudio FACT indicaron que el tratamiento con teriparatida en mujeres posmenopáusicas con fracturas previas redujo en un 53% el riesgo de fracturas no vertebrales en comparación con las pacientes que recibieron placebo. Si bien el estudio no tuvo potencia suficiente para evaluar los resultados de fracturas en huesos específicos, la tendencia observada fue consistente a favor de la teriparatida. El efecto se mantuvo aun cuando se analizaron subgrupos, tales como participantes mayores de 75 años, en relación con menores de 75 años, el nivel de recambio óseo previo al tratamiento y los niveles de vitamina D. Los resultados sugirieron la persistencia de la protección por al menos 30 meses posteriores a la suspensión del tratamiento. 

 

Conclusiones

Esta revisión reunió datos de estudios publicados en relación con el efecto protector de la teriparatida sobre las fracturas de cadera. La histología de las muestras de biopsias de la cresta ilíaca mostró el aumento de la formación de hueso nuevo, la reparación de la arquitectura ósea y el aumento de la masa ósea. Los resultados del centellograma óseo y de la PET confirmaron los hallazgos histológicos. La mejoría producida con la administración de teriparatida pudo ser confirmada en hombres y mujeres con osteoporosis de causas diversas. Los estudios con técnicas especiales, como la TCC y el análisis por MEF, mostraron el incremento en la resistencia femoral.

El seguimiento clínico de los pacientes tratados con teriparatida sugiere la persistencia en el tiempo del efecto protector, no sólo durante el tratamiento prolongado, sino meses después de suspendida la administración del fármaco.

Los autores reconocen algunas limitaciones de la revisión. Por un lado, no existen estudios específicamente diseñados para evaluar el impacto del tratamiento sobre la densidad mineral ósea de la cadera; por otro, la información histológica proveniente de biopsias de la cresta ilíaca podría diferir de los cambios que se producen en la cadera. Por último, el tratamiento previo con fármacos antirreabsortivos parece producir una subestimación del efecto de la teriparatida.

A pesar de las limitaciones mencionadas, los autores concluyen que los datos publicados indican que la teriparatida se asocia con efectos beneficiosos en la densidad mineral ósea de la cadera de los pacientes con osteoporosis, aunque la eficacia del fármaco para prevenir las fracturas de cadera aún sigue sin dilucidarse.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología