Efectos Metabólicos del Carvedilol o del Metoprolol en Pacientes con Diabetes e Hipertensión

• TITULO : Efectos Metabólicos del Carvedilol o del Metoprolol en Pacientes con Diabetes e Hipertensión
• AUTOR : Phillips R, Fonseca V, Bakris G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Demographic Analyses of the Effects of Carvedilol vs Metoprolol on Glycemic Control and Insulin Sensitivity in Patients With Type 2 Diabetes and Hypertension in the Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives(GEMINI) Study
• CITA : Journal of the Cardiometabolic Syndrome 3(4): 211-217, 2008
• MICRO : El carvedilol demostró reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada y de la resistencia a la insulina en comparación con metoprolol en diferentes subgrupos de edad, sexo, y etnia.

Introducción y objetivos

Los resultados del estudio GEMINI (Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives) demostraron que un betabloqueante no cardioselectivo con efecto bloqueante alfa-1 y antioxidante adicional, como el carvedilol, se asoció con mejor control glucémico y menor resistencia a la insulina, medido con la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el modelo homeostático (HOMA), al compararlo con el betabloqueante cardioselectivo metoprolol, en pacientes con hipertensión arterial y diabetes.

Los betabloqueantes fueron indicados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial desde el consenso JNC 6 y se mantuvo en el JNC 7, principalmente en pacientes con comorbilidades como diabetes o insuficiencia cardíaca, así como en aquellos después de un infarto de miocardio.

A pesar de las pruebas científicas, muchos médicos son renuentes a utilizarlos en pacientes con diabetes, ya que históricamente se asociaba a los betabloqueantes con efectos contraproducentes en el perfil lipídico y de los carbohidratos y un potencial riesgo de enmascaramiento de los síntomas de la hipoglucemia.

Los grupos minoritarios, las mujeres y los ancianos son grupos con mayor tasa de diabetes. En EE.UU. existen más de 20 millones de diabéticos, y la mitad son ancianos y un cuarto mujeres. El incremento en la expectativa de vida, la epidemia de la obesidad y el crecimiento de los grupos minoritarios ponen a todos en alto riesgo de diabetes. Por ejemplo, los nativos americanos, los negros y los latinos tienen un mayor riesgo de desarrollo de diabetes que los blancos.

Los autores decidieron evaluar si los efectos del carvedilol en comparación con el metoprolol en el estudio GEMINI fueron consistentes en diferentes subgrupos de edad, sexo y etnia.

Pacientes y métodos

Se incluyeron hombres y mujeres entre 36 y 85 años con diabetes tipo 2 e hipertensión grados 1 o 2, con tratamiento estable en los últimos 3 meses. Los pacientes debían tener un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA2) como tratamiento antihipertensivo basal.

Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedad cardiovascular significativa como arritmias no controladas, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente, enfermedad pulmonar e insuficiencia renal.

Todos los pacientes continuaban el tratamiento con IECA o ARA2 e interrumpían los otros antihipertensivos durante 2 a 4 semanas, y debían tener la HbA1c entre 6.5 y 8.5% sin cambiossignificativos durante el reposo farmacológico. Se distribuyó de manera aleatoria en forma 2:3 a carvedilol o metoprolol con subestratificación de acuerdo al uso de ARA2 y de tiazolidinedionas. Se ajustaron progresivamente las dosis de carvedilol (6.25 hasta 25 mg, dos veces al día) y metoprolol (50 a 200 mg, dos veces al día) en intervalos de 1 a 2 semanas para alcanzar niveles de presión sistólica de 130 a 135 y diástolica de 80 a 85. Se permitía agregar hidroclorotiazida 12.5 mg o un antagonista cálcico dihidropiridínico para alcanzar los valores de presión propuestos. Luego se realizó un seguimiento adicional de 5 meses. El criterio principal de valoración fue el cambio en el nivel de HbA1c en cada grupo. Además se evaluaron la presión sistólica, la presión diástolica y el HOMA (analizado en forma logarítmica). Los subgrupos analizados fueron las etnias (blancos, negros, y «otros»), y el sexo, y también se realizó un análisis de covarianza con las edades.

El análisis estadístico fue el convencional para estadística descriptiva y comparativa. Se utilizó el programa SAS y se consideró significativo un valor de p < 0.05, y de p < 0.1 para las interacciones. Como es un análisis retrospectivo del estudio GEMINI, no se realizaron ajustes por múltiples análisis.

Resultados

De los 1235 pacientes de la población por intención de tratar, los pacientes que recibieron carvedilol tenían una edad promedio de 60.7 ± 9.4 años y 39.8% eran mujeres; 76.7% blancos y12.4% negros. Los pacientes distribuidos aleatoriamente para recibir metoprolol tuvieron similares características. Ambos grupos lograron un descenso similar de la presión arterial. En el ajuste en función del uso concomitante de tiazolidinedionas no se hallaron interacciones de relevancia en los 4 criterios de valoración analizados.

Se analizó la edad como una variable continua, y no se hallaron interacciones significativas entre los grupos en función de la edad en los niveles de presión sistólica y diastólica. Se observó una mayor reducción de la HbA1c y de la resistencia a la insulina con el carvedilol, incluso luego de efectuados ajustes por índice de masa corporal.

Las características basales fueron similares en función de la etnia de los pacientes, y la reducción de la presión fue similar en blancos, negros y otros grupos. Se observó una mayor reducción de la HbA1c en blancos, y de HOMA en negros y otros grupos. El uso de metoprolol se asoció con un aumento de la HbA1c en sujetos de raza negra y de raza blanca, y el de carvedilol con una reducción significativa de HOMA-IR en otras razas. Al ajustar por índice de masa corporal se potenciaron los resultados.

Los pacientes de ambos sexos lograron una reducción de la presión similar, pero en las mujeres que recibieron carvedilol se comprobó mayor reducción de la HbA1c, y en los hombres mayor reducción del HOMA, pero al ajustarlo por el índice de masa corporal dejó de ser significativo.

En resumen, se observaron diferencias significativas entre los efectos de carvedilol y metoprolol en términos de HbA1c en las mujeres y los pacientes de raza blanca, y de HOMA-IR en los hombres y lospacientes de raza negra y otras no blancas.

Discusión y conclusiones

Este análisis de subgrupos y covariables del estudio GEMINI demostró que a pesar de una similar reducción de la presión arterial, el carvedilol presentó mejores efectos metabólicos que el metoprolol en todos los grupos de pacientes. El efecto del carvediolol en la HbA1c y en el HOMA fue consistente con los resultados primarios del estudio global. En la mayoría de los grupos la diferencia fue significativa a favor del carvedilol. Las limitaciones de este análisis son su naturaleza retrospectiva, y por ello generadoras de hipótesis. Sin embargo, sirven para confirmar los resultados del estudio GEMINI, siendo consistente el beneficio del carvedilol en los diferentes subgrupos, pero no reemplazan los resultados del estudio global.

El envejecimiento de la población sitúa a las mujeres (por su mayor expectativa de vida), así como a los ancianos, en un mayor riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares. Tanto la diabetes como la hipertensión son más prevalentes en los adultos mayores de 65 años y en las mujeres. Por otro lado, los individuos de etnia negra tienen las mayores tasas de riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares, quizás por una mayor prevalencia de cardiopatía hipertensiva y una mala respuesta al tratamiento con IECA; en ellos el carvedilol podría ser potencialmente más beneficioso.

En conclusión, en este análisis de subgrupos del estudio GEMINI, se demostró un beneficio con carvedilol sobre el metoprolol en la mayoría de los grupos analizados en términos de control glucémico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología