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El Metilfenidato Modula la Actividad de las Cortezas Motora y Cingulada Anterior

  • TITULO : El Metilfenidato Modula la Actividad de las Cortezas Motora y Cingulada Anterior
  • AUTOR : Langleben D, Acton P, Strauss W y colaboradores
  • TITULO ORIGINAL : Effects of Methylphenidate Discontinuation on Cerebral Blood Flow in Prepubescent Boys with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
  • CITA : Journal of Nuclear Medicine 43(12):1624-1629, Dic 2002
  • MICRO : La interrupción del tratamiento con metilfenidato se asocia con un aumento de la actividad de las cortezas motora, premotora y cingulada anterior en pacientes con TDAH. Dichos hallazgos coinciden con la hipótesis de déficit prefrontoestriatal del TDAH, así como con la fenomenología de la enfermedad.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por conductas motoras excesivas y defectos neuroanatómicos. Los pacientes presentan síntomas como la inatención, la impulsividad y la hiperactividad, que pueden deberse a la inhibición inadecuada de la respuesta. Esto coincide con la presencia de trastornos del desempeño ejecutivo y anormalidades funcionales y estructurales en la corteza prefrontal y el estriado.

La administración de metilfenidato u otras drogas psicoestimulantes se asocia con una respuesta sintomática en la mayoría de los pacientes con TDAH. En consecuencia, para comprender la neurobiología del TDAH puede ser de utilidad la evaluación del mecanismo de acción de las drogas. No obstante, hasta el momento no se conocen con precisión los mecanismos neurofisiológicos vinculados con el efecto terapéutico del metilfenidato. En pacientes con TDAH se observa que la droga actúa sobre diferentes regiones cerebrales, aunque la información disponible al respecto es heterogénea debido a la aplicación de diferentes técnicas de estudio.

La corteza motora es importante para la actividad locomotora, en tanto que la corteza cingulada anterior es importante en términos de atención. Sin embargo, los estudios sobre los efectos del metilfenidato en dichas regiones son limitados. Según lo observado, el efecto dopaminérgico del metilfenidato modifica la inhibición intracortical en la corteza motora y premotora. Además, el tratamiento con metilfenidato se asoció con una disminución del flujo sanguíneo de la corteza motora. En consecuencia, se propuso que la droga aumentaría la inhibición intracortical.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de comprender los mecanismos neurofisiológicos implicados en la acción del metilfenidato. Los autores propusieron que la interrupción del tratamiento crónico con metilfenidato afectaría el flujo sanguíneo cerebral regional en las cortezas prefrontal, motora, motora suplementaria y cingulada anterior y en el cuerpo estriado.

Pacientes y métodos

Participaron pacientes con TDAH que respondieron al tratamiento con metilfenidato administrado durante un promedio de 12 semanas. Además, se incluyó un grupo control integrado por siete voluntarios sanos, de características similares a los pacientes en términos de edad, sexo, cociente intelectual y factores demográficos. El diagnóstico de TDAH fue confirmado por un equipo multidisciplinario, de acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Además, se evaluó la información obtenida mediante la aplicación de la Swanson, Nolan, and Pelham Scale (SNAP) y de la Conners’ Parent and Teacher Rating Scales. El estudio fue completado por 22 pacientes con TDAH y siete controles de un promedio de edad de 10 años.

Cada participante fue evaluado mediante diagnóstico por imágenes en dos oportunidades separadas por un período de una a tres semanas. Una evaluación se llevó a cabo durante el tratamiento con metilfenidato (en el caso de los controles luego de una dosis única metlfenidato de 10 mg) y la evaluación restante fue realizada luego de 36 horas sin tratamiento. Para mantener un nivel equilibrado de activación, se aplicó una prueba de tipo aprobado/fallo unos minutos antes de administrar el radiofármaco por vía intravenosa. La prueba incluyó seis partes de 25 segundos de duración cada una, aplicadas en forma alternada mediante un sistema computarizado. Luego, los participantes realizaron una prueba computarizada en un entorno tranquilo. El radiofármaco fue administrado 2.5 minutos antes del inicio de la prueba. Luego de 20 a 30 minutos de completada, los pacientes fueron evaluados mediante neuroimágenes.

Tanto la adquisición como el análisis de las imágenes tuvieron lugar por parte de profesionales que desconocían el perfil clínico de los participantes. Se compararon los resultados correspondientes a la presencia o ausencia de tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH y en el grupo control. Los investigadores analizaron los cambios del flujo sanguíneo cortical regional asociados con la administración de metilfenidato y compararon los resultados correspondientes a los pacientes con TDAH y al grupo control.

Resultados

La evaluación conductual arrojó un índice medio de hiperactividad en la Conners’ Teacher Rating Scale de 66.5 ± 11.5 entre los pacientes con TDAH y de 41.1 ± 3.5 en el grupo control. EL puntaje de la escala SNAP correspondiente a la hiperactividad de los pacientes con TDAH fue de 1.6 ± 0.9 y 2 ±0.7 según lo informado por los maestros y los padres, respectivamente. Los pacientes con TDAH reunieron una media de 7.3 ± 1.8 y 8.5 ± 0.8 criterios de hiperactividad e inatención, en ese orden. Los resultados correspondientes al grupo control fueron 0.9 ± 1.6 y 0.8 ± 1, respectivamente. Las diferencias entre los pacientes con TDAH y el grupo control fueron significativas.

En cuanto a los resultados de las neuroimágenes, los pacientes con TDAH presentaron un flujo sanguíneo significativamente superior en ausencia de tratamiento con metilfenidato ante la evaluación de la corteza motora y premotora, las áreas de Brodmann 4 y 6 y la circunvolución cingulado anterior. No se observaron efectos similares en ninguna región cerebral adicional. En el grupo control no se hallaron diferencias significativas entre las evaluaciones efectuadas en presencia o ausencia de tratamiento con metilfenidato. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre los pacientes con TDAH y el grupo control.

Discusión

De acuerdo con los datos disponibles, la hiperactividad característica de los pacientes con TDAH disminuye ante la administración de metilfenidato. Los resultados obtenidos indicaron un aumento de la captación del radiofármaco en la corteza cingulada anterior y en la corteza motora entre los pacientes con TDAH tratados que suspendieron el tratamiento con metilfenidato. Según lo informado en estudios realizados en modelos de TDAH efectuados animales de experimentación, la actividad locomotora disminuye ante la administración de metilfenidato, en tanto que en animales normales se observó una disminución del flujo sanguíneo de la corteza motora al administrar la droga. Es posible indicar que la respuesta clínica al metilfenidato se asocia con una disminución de la actividad psicomotora y de la perfusión de ciertas regiones cerebrales.

En coincidencia con lo observado en el presente estudio, en una investigación reciente se sugirió que el metilfenidato inhibe la corteza motora en forma directa mediante el aumento de la inhibición intracortical. Según otros autores, la administración de metilfenidato se asocia con un aumento de la actividad prefrontal tanto en pacientes con TDAH como en individuos sanos y con un aumento de la actividad estriatal en pacientes con TDAH. Si bien dichos hallazgos no fueron observados en el presente estudio, los resultados coinciden con la hipótesis de disfunción prefrontoestriatal del TDAH, ya que tanto la corteza motora como la corteza cingulada anterior son inhibidas por conexiones prefrontoestriatales.

Es sabido que la corteza cingulada anterior interviene en procesos relacionados con la atención. Desde el punto de vista funcional, la corteza cingulada anterior se divide en dominios afectivo y cognitivo y participa en el aprendizaje emocional. El déficit de procesamiento de la información entrante puede ser subyacente a la falta de atención y a la tendencia a la distracción en pacientes con TDAH. Puede indicarse que el TDAH se asocia con un funcionamiento anormal de la corteza cingulada anterior. Los autores proponen que el aumento del flujo sanguíneo de la corteza cingulada anterior en ausencia de tratamiento con metilfenidato es compensatorio ante un esfuerzo cognitivo.

Entre las limitaciones del presente estudio, los investigadores destacaron que solo se incluyeron participantes de sexo masculino. En consecuencia, los resultados no se aplicarían a la población de mujeres con TDAH. La interrupción del metilfenidato fue programada de acuerdo con su vida media, en tanto que no se cuenta con información sobre la tolerancia a la droga. Es decir, se aplicó un período de interrupción mayor que cinco vidas medias, ya que teóricamente se asociaría con la ausencia de droga en el paciente. De todos modos, es necesario contar con más estudios al respecto ya que, de existir tolerancia, el período de 36 horas no sería suficiente, lo cual podría explicar la ausencia de hallazgos sobre el estriado y la corteza prefrontal. Otra limitación fue la ausencia de tratamiento crónico con metilfenidato en el grupo control. Además, la cantidad de participantes fue limitada, lo cual afecta la interpretación de los resultados. Es posible que el uso de radiofármacos de contraste haya impedido el reclutamiento de una cantidad mayor de voluntarios sanos. En consecuencia, en estudios futuros podría considerarse la aplicación de métodos alternativos como la estimulación magnética transcraneal o la resonancia magnética funcional. Por último, los resultados obtenidos se correspondieron con el grupo de pacientes y no pueden aplicarse en forma individual ya que se desconoce su valor predictivo.

Conclusión

Los resultados obtenidos en el presente estudio efectuado en varones con TDAH permiten indicar que la interrupción del tratamiento con metilfenidato se asocia con un aumento de la actividad de las cortezas motora, premotora y cingulada anterior. Dichos hallazgos coinciden con la hipótesis de déficit prefrontoestriatal del TDAH, así como con la fenomenología de la enfermedad. Asimismo, los hallazgos obtenidos indican la existencia de mecanismos adicionales relacionados con la acción del metilfenidato que deben ser considerados e incluyen, por ejemplo, la inhibición intracortical.

Especialidad: Bibliografía - Neurología

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