Existen Opciones Limitadas para el Tratamiento de los Pacientes con Depresión Bipolar Aguda

• AUTOR : Shen Y
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Acute Bipolar Depression
• CITA : Tzu Chi Medical Journal 30(3):141-147, Jul 2018
• MICRO : La depresión bipolar representa un desafío terapéutico y las opciones disponibles para su abordaje son limitadas. Esto se observa especialmente si el paciente presenta un cuadro de depresión bipolar aguda.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TBP) es una enfermedad crónica e incapacitante que se caracteriza por la presencia de manía, hipomanía y depresión. No obstante, los síntomas depresivos predominan durante el curso clínico. La depresión generalmente se asocia con un riesgo más elevado de disfunción a largo plazo, en comparación con la manía. Además, la enfermedad supone una carga considerable en términos de salud mental y física y es uno de los trastornos psiquiátricos que más riesgo generan.

La expectativa de vida de los pacientes con TBP generalmente es entre 9 y 13 años inferior, en comparación con la población general. La mortalidad de los pacientes bipolares se asocia con causas naturales como la enfermedad cardiovascular, la diabetes y la neumonía, y no naturales como el suicidio. En este sentido, se estima que hasta el 19% de los pacientes con TBP se suicida, y que el riesgo de suicidio en individuos con la enfermedad es hasta 30 veces mayor en comparación con lo observado en la población general. Los intentos de suicidio se observan casi exclusivamente durante la etapa depresiva de la enfermedad.

La información disponible sobre la etiología y el tratamiento de los pacientes bipolares que cursan episodios agudos de depresión es limitada. En la actualidad, se cuenta con aprobación para el uso de tratamiento combinado con olanzapina y fluoxetina (COF), quetiapina de liberación inmediata o prolongada o lurasidona, como monodroga o en combinación con litio o valproato, en pacientes con depresión bipolar aguda. No obstante, también se emplean drogas no aprobadas para dicho fin, como la lamotrigina, los antidepresivos, el modafinilo, el pramipexol y la ketamina.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar cuestiones vinculadas con el diagnóstico de los pacientes con depresión bipolar y con el tratamiento del sujeto con cuadros agudos de depresión.

Diagnóstico del paciente con depresión bipolar

La depresión bipolar se define en presencia de un episodio depresivo mayor en pacientes con antecedente de manía o hipomanía, aunque la evaluación de dicho antecedente es, en general, complicada. La evaluación longitudinal de los antecedentes personales o familiares de manía en pacientes con depresión aguda resulta útil en términos diagnósticos, aunque contar con datos clínicos sobre el antecedente de manía es de mayor utilidad. Hasta el 12.1% de los pacientes con depresión bipolar recibe un diagnóstico erróneo de depresión unipolar. La precisión diagnóstica es fundamental, debido a que el tratamiento debe ser específico.

No existen indicadores patognomónicos de depresión bipolar. No obstante, ciertas características clínicas son más frecuentes en pacientes con bipolaridad, como los antecedentes familiares de TBP, el inicio de la depresión antes de los 25 años, el antecedente de episodios depresivos múltiples, la somnolencia diurna, el aumento ponderal, las características psicóticas y la labilidad del estado de ánimo. En la actualidad se sabe que el abordaje terapéutico de los sujetos con depresión bipolar debe ser específico, aunque la información disponible al respecto es limitada.

Tratamiento farmacológico de los pacientes con depresión bipolar

En la actualidad se cuenta con aprobación para el uso de COF, quetiapina y lurasidona en pacientes con depresión bipolar aguda. La COF fue la primera opción terapéutica aprobada para los individuos con depresión bipolar. Su utilidad fue observada, en comparación con el placebo, en términos de respuesta y remisión. Debe considerarse que la COF se asocia con un aumento ponderal significativo y con trastornos metabólicos. Este tratamiento aumenta el apetito y puede generar diarrea, temblores, astenia y xerostomía.

La quetiapina es la droga más estudiada para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. De acuerdo con los datos disponibles, el índice de respuesta y remisión ante el tratamiento con 300 o 600 mg diarios de quetiapina es superior, en comparación con lo observado ante la administración de placebo, en pacientes con depresión bipolar. La superioridad de la quetiapina también se registró en comparación con el litio o la paroxetina. El efecto adverso más frecuente de la quetiapina fue la sedación o somnolencia. También se observaron cuadros como la xerostomía, los mareos, la constipación, el síndrome extrapiramidal y la fatiga.

La eficacia de la lurasidona en pacientes con depresión bipolar fue evaluada mediante el Program to Evaluate the Antidepressant Impact of Lurasidone (PREVAIL). Los resultados obtenidos indicaron la superioridad de la lurasidona, en comparación con el placebo, en términos de respuesta y remisión. La droga fue de utilidad como monoterapia o en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. La administración de dosis elevadas de lurasidona se asoció con una frecuencia superior de eventos adversos, en comparación con el uso de dosis menores. Los cuadros observados ante la monoterapia incluyeron las náuseas, la acatisia, la somnolencia, el síndrome extrapiramidal y los vómitos. No obstante, el riesgo de aumento ponderal ante la administración de lurasidona fue bajo, tanto al emplearse sola como en combinación con litio o valproato.

Existen opciones terapéuticas no autorizadas para los pacientes con depresión bipolar aguda. Por ejemplo, la lamotrigina se encuentra aprobada para la terapia de mantenimiento de los sujetos con TBP tipo I. Los datos disponibles indican cierto nivel de eficacia en pacientes con depresión bipolar aguda. En cuanto a los antidepresivos, su empleo es frecuente en individuos con depresión bipolar aguda, aunque no existe información suficiente que avale dicho tratamiento. Debe considerarse que el uso de antidepresivos puede inducir viraje maníaco en pacientes bipolares, aunque la frecuencia de dicho efecto adverso es baja.

El modafinilo y su R-enantiómero, armodafinilo, se encuentran aprobados para el tratamiento de los pacientes con narcolepsia, apnea obstructiva del sueño y trastorno del sueño por turnos de trabajo. Según lo informado hasta el momento, la droga tiene un efecto significativamente superior, en comparación con el placebo, en pacientes con depresión bipolar. No obstante, la realización de estudios adicionales no indicó resultados concluyentes. Debe señalarse que el armodafinilo resultó bien tolerado y no aumentó la incidencia o la gravedad de la tendencia suicida. El pramipexol es un agonista dopaminérgico D2 y D3 empleado para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson y con síndrome de piernas inquietas. Su uso en sujetos con depresión bipolar se asoció con un índice de respuesta significativamente superior, en comparación con la administración de placebo. En cambio, no se observaron diferencias significativas en términos de remisión. La droga fue bien tolerada y no aumentó la incidencia de manía e hipomanía.

La ketamina es un antagonista de los receptores glutamatérgicos N-metil-D-aspartato (NMDA) y se emplea como anestésico. En pacientes con depresión bipolar se observó la resolución sintomática rápida luego de una infusión intravenosa de dosis bajas de ketamina. Asimismo, se informó una mejoría significativa del nivel de depresión entre los pacientes que recibieron ketamina, en comparación con los que recibieron placebo. El efecto antidepresivo comenzó a los 40 minutos de iniciada la infusión y se mantuvo durante varios días. El tratamiento no provocó efectos adversos de importancia, con lo cual puede considerarse una opción promisoria, aunque es necesario contar con estudios adicionales al respecto.

La terapia electroconvulsiva (TEC) es una opción no farmacológica eficaz para el tratamiento de los pacientes con depresión mayor unipolar o bipolar. La información disponible sobre su efecto indica un índice de respuesta elevado, en comparación con la aplicación de un tratamiento farmacológico clásico. No obstante, no se observaron diferencias al evaluar los índices de remisión. Entre las limitaciones principales de la TEC se destacan los efectos adversos y los índices de recaídas. Por ejemplo, existe cierto riesgo de hipomanía o manía que puede motivar la interrupción del tratamiento. Los efectos adversos de la TEC incluyen la amnesia, cuya frecuencia difiere de acuerdo con el método de aplicación del tratamiento. Las recaídas son frecuentes luego de la remisión inducida por la TEC. Según lo informado, pueden observarse recaídas en el 50% de los pacientes. De todos modos, esto también se verifica ante la administración de otros tipos de tratamiento.

En la actualidad, la terapia de mantenimiento de los pacientes con TBP puede llevarse a cabo mediante el uso de litio, lamotrigina, olanzapina, aripiprazol, quetiapina, risperidona, aripiprazol y ziprasidona. En la mayoría de los pacientes puede detectarse una polaridad predominante, maníaca o depresiva, que influirá sobre la elección de la terapia de mantenimiento. Los pacientes con polaridad depresiva pueden recibir lamotrigina o quetiapina.

Conclusión

La depresión bipolar representa un desafío terapéutico y las opciones disponibles para su abordaje son limitadas, en especial si el paciente presenta un cuadro agudo. Las drogas disponibles en la actualidad para el tratamiento de los individuos con depresión bipolar aguda incluyen la COF, la quetiapina y la lurasidona. Dichas drogas poseen un nivel similar de eficacia. No obstante, tienen perfiles diferentes de tolerabilidad. Las opciones no aprobadas, pero utilizadas con frecuencia, incluyen la lamotrigina, los antidepresivos, el modafinilo, el pramipexol, la ketamina y la TEC. A la hora de elegir la droga para administrar, deberán tenerse en cuenta los efectos adversos potenciales más probables. Es necesario contar con estudios adicionales sobre el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda.

Ref : PSIQ, SEROQUEL.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría