Importancia de la Función del Ventrículo Izquierdo en Pacientes con Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Ng VG, Lansky AJ, Stone GW
• TITULO ORIGINAL: The prognostic importance of left ventricular function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: the HORIZONS-AMI trial
• CITA : European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 3(1): 67-77, 2014
• MICRO : En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se asocia con mayor mortalidad por cualquier causa y por causas cardíacas, de eventos adversos clínicos, de eventos cardiovasculares importantes y hemorragias tras 30 días y 1 año, en comparación con sujetos con función ventricular normal. En los primeros, el tratamiento con bivalirudina es superior a la heparina y abciximab o eptifibatida, y las prótesis endovasculares liberadoras de paclitaxel son mejores que losstents metálicos tradicionales.

Introducción

Existen pruebas de que luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) la disfunción del ventrículo izquierdo (VI) se correlaciona con la mortalidad a corto y largo plazo, y es por esto por lo que se diseñaron nuevas prótesis endovasculares coronarias y fármacos para mejorar la función del VI al mejorar la reperfusión microvascular y reducir el remodelado ventricular. Estos avances han mejorado la morbimortalidad en pacientes con IAM con elevación del segmento ST. La función ventricular puede ser evaluada en forma temprana, dado que las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) son el tratamiento de elección en estos pacientes y es posible realizar ventriculografía al momento del diagnóstico y durante la revascularización, por lo que se puede determinar directamente la fracción de eyección del VI.

El ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, abierto y aleatorizado HORIZONS-AMI detectó que la administración de bivalirudina era superior a la combinación de heparina e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab o eptifibatida) para reducir la tasa neta de eventos adversos clínicos (TNEAC), definida como la presencia de eventos cardiovasculares importantes (ECI) o hemorragia no provocada por colocación de puentes aortocoronarios, luego de 1 año en pacientes con IAM y elevación del segmento ST tratados por ICP. Se observó además que en pacientes en quienes se habían colocado prótesis endovasculares liberadoras de paclitaxel, las tasas de revascularización por isquemia eran inferiores que en aquellos en quienes se habían colocado prótesis endovasculares tradicionales de metal. El objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto de la función del VI, determinado durante el primer procedimiento de revascularización (por ventriculografía con contraste), sobre el pronóstico clínico luego de un año del evento coronario.

Métodos

En el ensayo HORIZONS-AMI, se incluyeron 3 602 individuos con IAM y elevación del segmento ST sometidos a angioplastia, distribuidos aleatoriamente para recibir heparina y abciximab o eptifibatida, o bien bivalirudina. Luego de ser evaluados inicialmente mediante angiografía y ventriculografía del VI, se realizó ICP, puente aortocoronario o tratamiento médico. Los 3 006 pacientes seleccionados para la colocación de prótesis endovasculares coronarias recibieron dispositivos liberadores de paclitaxel o bien prótesis endovasculares metálicas no recubiertas, con distribución de 3 a 1, respectivamente, de manera aleatoria. Se excluyeron del análisis aquellos ventriculogramas en los que no se visualizaron los contornos del VI o si este ventrículo no había sido evaluado. Se realizó el seguimiento clínico luego de 30 días del procedimiento, y nuevamente a los 6 meses, al año y en forma anual por 5 años. Para el análisis estadístico se dividió a los pacientes entre quienes presentaban función del VI con deterioro grave (fracción de eyección del VI [FEVI] < 40%) o moderado (FEVI 40% a 50%), o función normal (FEVI >50%). Se utilizaron las pruebas de Chi al cuadrado, la de Fisher, la de Kruskal-Wallis, la de Wilcoxon, el método de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank, y se realizó análisis multivariado con análisis de regresión de Cox.

Resultados

De los 3 602 pacientes aleatorizados, se determinó la FEVI durante el primer procedimiento por ventriculografía del VI en 2 648, y se detectó que en 219 de ellos la función del VI estaba gravemente deteriorada, en 396 pacientes había deterioro moderado, y en 2 033, función normal. Las tasas de IAM previo, ICP previa y estadio de Killip clase 2 (en comparación con las de clase 1) eran mayores en quienes se detectó menor función del VI que en quienes ésta era normal, y en aquellos con deterioro grave, la edad era mayor y había más mujeres y mayores tasas de enfermedad vascular periférica y clase 3 o 4 de Killip al momento de la aparición del cuadro clínico. En los afectados con deterioro moderado de la función del VI, el intervalo entre la aparición de los síntomas y la llegada al hospital era mayor que en aquellos con función del VI normal. Se detectó una asociación entre la reducción de la función del VI y la afección del territorio de la arteria coronaria descendente anterior en el IAM, y en quienes la función del VI estaba alterada había mayores tasas de falta de perfusión coronaria (evaluadas mediante la escala de trombólisis en el [TIMI]) antes del procedimiento y menores tasas de perfusión normal.

Tanto al mes del procedimiento como al año, las tasas de TNEAC, ECI y hemorragia no relacionada con los puentes aortocoronarios en los individuos con alteración grave de la función del VI eran mayores que en los otros grupos. En los primeros se observó además mayores tasas de mortalidad por cualquier causa, muerte por causas cardíacas, muerte o reinfarto y trombosis de la prótesis endovascular en los dos momentos evaluados. La mayor parte de la diferencia observada fue atribuida al mayor riesgo que presentaban estos sujetos durante los primeros 30 días, aunque, en comparación con aquellos con función normal del VI, cuando la FEVI estaba reducida en forma moderada o grave, la tasa de mortalidad tardía (> 30 días) por cualquier causa era mayor (4.1% y 2.4% contra 0.9%, respectivamente, p < 0.0001 y p = 0.01), así como la mortalidad por causa cardíaca (2.6% y 1.0% contra 0.3%, respectivamente, p < 0.0001 y p = 0.02). No se observó una diferencia significativa en cuanto a las tasas de revascularización de la lesión según la función del VI. Tras realizar ajustes por las diferencias en las características basales, se detectó que la FEVI < 40% (pero no la de 40% a 50%) era un factor de predicción independiente de TNEAC (hazard ratio [HR] 1.96, intervalo de confianza [IC] 95%: 1.38 a 2.78, p < 0.001), ECI (HR 2.09, IC 95%: 1.49 a 2.94, p < 0.0001), mortalidad por cualquier causa (HR 3.54, IC 95%: 2.09 a 5.98, p < 0.0001) y hemorragia importante no relacionada con puentes aortocoronarios (HR 1.85, IC 95%: 1.10 a 3.11, p = 0.002) luego de un año.

De los 219 pacientes que presentaban deterioro grave de la función del VI, 103 fueron tratados con bivalirudina (la tasa de hipertensión en este grupo fue de 47.6%, contra 60.9% en los tratados con heparina y abciximab o eptifibatida, p = 0.049), y se detectó que, si bien las tasas de TNEAC y ECI eran similares a las del grupo que recibió la combinación de fármacos, las tasas de mortalidad por cualquier causa, causas cardíacas y no cardíacas y las tasas de mortalidad o reinfarto al año del procedimiento en los primeros eran significativamente menores, así como las tasas de hemorragia. En cuanto al tipo de prótesis endovascular colocada, de 189 pacientes en los que se colocaron estos dispositivos, 145 recibieron los que liberaban paclitaxel, y tras 1 año de la intervención, las tasas de TNEAC, ECI y trombosis de la prótesis endovascular eran similares entre los dos grupos. Sin embargo, se observó que en quienes se colocaron dispositivos liberadores de paclitaxel había 76% y 66% de reducción relativa en las tasas de revascularización de la lesión y del vaso inicial, respectivamente, además de 70% de reducción de la tasas de reinfarto al año.

Discusión y conclusiones

El presente estudio demuestra que la disfunción grave del VI, evaluado por angiografía durante la fase aguda, en pacientes con IAM con elevación del segmento ST que son sometidos a ICP es un factor independiente de predicción de malos resultados clínicos, dado que se asocia con mayores tasas de mortalidad, TNEAC, ECI y hemorragias importantes. Si bien el mayor impacto se observa especialmente durante los primeros 30 días posteriores a la intervención, la mortalidad tardía también fue mayor en los individuos con alteración de la función del VI. En quienes la disfunción era grave, se observaron mayores tasas de supervivencia al utilizar bivalirudina, en comparación con heparina y abciximab o eptifibatida, y la colocación de prótesis endovasculares liberadoras de paclitaxel se asoció con menores tasas de reinfarto e isquemia recurrente que requiriera revascularización, en comparación con las prótesis endovasculares metálicas tradicionales. No se detectaron diferencias en el riesgo de accidente cerebrovascular en sujetos con disfunción del VI o sin ella. La reducción grave de la FEVI antes del procedimiento se asoció con mayores tasas de hemorragia no relacionada con los puentes aortocoronarios y mayores requerimientos transfusionales.

Los autores concluyen que la realización de ventriculografía para determinar la FEVI durante el procedimiento de revascularización provee información importante para estratificar a los pacientes con IAM con elevación del segmento ST, dado que si este parámetro está reducido, las tasas de mortalidad por cualquier causa y por causas cardíacas, TNEAC, ECI y hemorragias importantes tras 30 días y 1 año son mayores que si la función ventricular es normal. En los pacientes con deterioro de la función del VI, el tratamiento con bivalirudina es superior a la heparina y abciximab o eptifibatida en cuanto a mejoría de la supervivencia, y las prótesis endovasculares liberadoras de paclitaxel reducen la isquemia recurrente y la necesidad de revascularización, en comparación con los metálicos tradicionales.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología