Opciones para el Abordaje de los Pacientes con Psicosis y Enfermedad de Parkinson

• Título: Treatment of Psychotic Symptoms in Patients with Parkinson Disease
• Autores: Chen J
• Institución: Loma Linda University, Loma Linda, EE.UU.
• Fuente: The Mental Health Clinician 7(6):262-270, Nov 2017
• Esencia: Los síntomas psicóticos son frecuentes en los pacientes con la enfermedad de Parkinson. Dado que aumentan el costo de la enfermedad, la necesidad de internación y la mortalidad de los pacientes, su tratamiento es fundamental.

Introducción y objetivos

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo cuyos síntomas principales son motores, si bien también se asocia con síntomas no motores, como la psicosis. La psicosis asociada con la EP casi nunca es diagnosticada y tratada en forma adecuada. Esto puede deberse a que se prioriza el tratamiento de los síntomas motores, a la falta de reconocimiento del cuadro clínico y a la ausencia de opciones terapéuticas suficientes, entre otros factores. En consecuencia, es importante contar con información sobre el abordaje terapéutico de los pacientes con EP que padecen síntomas psicóticos.

De acuerdo con las estimaciones, los síntomas psicóticos aparecen en hasta el 60% y el 75% de los pacientes con EP en ausencia y en presencia de demencia, respectivamente. Este cuadro supone un costo económico elevado relacionado con el tratamiento, la internación y la necesidad de cuidado de los pacientes, además de aumentar la mortalidad. Los síntomas psicóticos asociados con la EP incluyen delirios y alucinaciones, pero también se observan fenómenos más leves como ilusiones, alucinaciones breves y sensación de presencias cercanas, que también pueden tener consecuencias significativas.

En el presente estudio se evaluó el tratamiento de pacientes con EP que padecían síntomas psicóticos.

Presentación clínica y etiología de los síntomas

Los síntomas en los pacientes con psicosis asociada con la EP pueden incluir ilusiones, delirios y alucinaciones de diferente gravedad, principalmente visuales. En un principio, los síntomas pueden ser no disruptivos y en muchos casos no son informados a los profesionales. Con la progresión de la EP, los síntomas empeoran y afectan el funcionamiento cotidiano. En cuanto a los delirios, casi siempre son de tipo paranoide y pueden provocar trastornos conductuales que empeoran el cuadro y requieren más cuidados. Si bien en muchos casos los síntomas son intermitentes y no disruptivos y los pacientes no reciben tratamiento, es necesario evaluarlos en forma periódica ya que, en general, la evolución clínica se asocia con otros trastornos disruptivos.

Hasta el momento, se desconoce la fisiopatología exacta de la psicosis asociada con la EP. Entre los factores de riesgo no farmacológicos se incluyen la edad avanzada, la comorbilidad con otras enfermedades médicas, la gravedad elevada y la duración de la EP. Según los datos actuales, el cuadro es el resultado de alteraciones metabólicas, sensoriales, estructurales y relacionadas con las vías de neurotransmisión, entre otros factores. También se observó una asociación entre el uso de determinados fármacos, como la amantadina, los anticolinérgicos, los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa, los agonistas dopaminérgicos y la levodopa, y la aparición de psicosis asociada con la EP.

En cuanto a los sistemas de neurotransmisión implicados en la aparición de la psicosis asociada con la EP, siempre se consideró que el dopaminérgico era el más involucrado, pero ahora se sabe que el sistema serotoninérgico cumple un papel preponderante. Se observa un aumento compensatorio del nivel de receptores 5-HT2A postsinápticos debido a la degeneración de las neuronas serotoninérgicas presinápticas, que genera los síntomas psicóticos.

Diagnóstico y tratamiento de los pacientes con psicosis asociada con la EP

El abordaje de los pacientes con psicosis asociada con la EP requiere, en primer lugar, un diagnóstico diferencial correcto. Esto implica la obtención de información mediante la entrevista a los familiares y cuidadores. El paciente debe ser evaluado desde el punto de vista físico y mediante análisis complementarios generales y específicos, según su cuadro clínico. Se recomienda, además, evaluar la presencia de dolor y, una vez que el paciente recibe tratamiento, efectuar evaluaciones de seguimiento. La identificación de los fármacos que pueden desencadenar los síntomas psicóticos es fundamental para diseñar el tratamiento. Estos deben reducirse a la dosis terapéutica mínima o suspenderse. El objetivo es controlar los síntomas psicóticos sin empeorar los síntomas motores. En los casos correspondientes, debe evaluarse la presencia de desencadenantes clínicos y aplicar el tratamiento adecuado.

El tratamiento no farmacológico de los pacientes con psicosis asociada con la EP debe combinarse con el abordaje farmacológico. Las opciones incluyen la luminoterapia en los que presentan síntomas cuando se apagan las luces; la optimización de las funciones sensoriales, físicas y comunicativas en los pacientes con cuadros de demencia comórbidos, y la aplicación de estrategias conductuales y psicológicas. En ausencia de respuesta a estas medidas terapéuticas, es necesario apelar a estrategias farmacológicas.

La administración de antipsicóticos típicos en los pacientes con psicosis asociada con la EP no se recomienda debido al riesgo significativo de empeoramiento sintomático. El fármaco aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para estos pacientes es la pimavanserina, un antagonista de los receptores 5-HT2A. Se sabe que la sobreestimulación de las neuronas serotoninérgicas contribuye a la aparición de síntomas psicóticos en los pacientes con EP. La pimavanserina reduce la actividad espontánea de los receptores. Su empleo se asoció con una mejoría clínicamente significativa del puntaje de la 9-item Scale for Assessment of Positive Symptoms, adaptada para los pacientes con EP. También se observaron beneficios ante la aplicación de la Clinical Global Impression Scale-Improvement (CGI-I) y la Clinical Global Impression Scale-Severity (CGI-S). El fármaco se toleró bien y no empeoró la función motora. La dosis recomendada es de 2 comprimidos diarios de 17 mg, desde el inicio del tratamiento. Dado que el efecto terapéutico de la pimavanserina comienza después de 2 semanas, se recomienda utilizar un fármaco alternativo ante la necesidad de controlar los síntomas de inmediato.

Entre los medicamentos empleados fuera de indicación en los pacientes con psicosis asociada con la EP se incluye el aripiprazol, aunque tanto la European Federation of Neurological Societies (EFNS) como la Movement Disorder Society-European Section (MDS-ES) no recomiendan su uso, ya que no se cuenta con datos que indiquen su eficacia. La clozapina se utiliza fuera de indicación en los pacientes con psicosis asociada con la EP. Sus efectos pueden observarse durante los primeros días de administración. La eficacia y la utilidad clínica de la clozapina se acompañan por la necesidad de una evaluación detallada de los pacientes debido a la posibilidad de neutropenia y miocarditis. Otros efectos adversos incluyen sedación, mareos e hipotensión ortostática.

El uso de olanzapina en los pacientes con psicosis asociada con la EP no sería eficaz y puede empeorar en gran medida el funcionamiento motor. Con respecto a la quetiapina, su empleo es frecuente en dosis de hasta 150 mg/día, administrada de preferencia a la noche. El efecto se observa a los pocos días de iniciado el tratamiento. Según los estudios sobre el tratamiento con quetiapina en estos pacientes, su eficacia es similar a la de la clozapina. Los efectos adversos de la quetiapina incluyen mareos, somnolencia, hipotensión ortostática, sedación y empeoramiento del parkinsonismo. Hay que considerar que la quetiapina puede aumentar la mortalidad de los pacientes con EP. Finalmente, la risperidona puede aliviar los síntomas psicóticos, pero no se recomienda en los pacientes con EP porque se corre el riesgo de empeorar los síntomas motores.

Los pacientes que no responden a los antipsicóticos atípicos o que no toleran sus efectos adversos pueden recibir inhibidores de la colinesterasa. Esta indicación es válida también para los pacientes con demencia comórbida. Los inhibidores de la colinesterasa pueden reducir los síntomas psicóticos. Además, la mayoría de los pacientes los toleran bien. Los efectos adversos más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. También puede observarse un empeoramiento de los síntomas motores, aunque la frecuencia de este efecto adverso es baja.

Conclusión

Las psicosis son frecuentes en los pacientes con EP. En presencia de este tipo de cuadro, se recomienda evaluar la comorbilidad con otros cuadros como el síndrome confusional, las infecciones y los trastornos psiquiátricos. Asimismo, es importante evaluar el tratamiento que recibe el paciente a fin de modificar el esquema terapéutico ante el uso de fármacos que empeoran los síntomas. Si es posible, se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento antiparkinsoniano de forma paulatina. El objetivo es lograr un equilibrio entre la disminución de los síntomas psicóticos y el control de los síntomas motores. Ante la falta de eficacia de estas estrategias para controlar los síntomas psicóticos, puede considerarse el uso de antipsicóticos atípicos como la clozapina, la pimavanserina o la quetiapina. En ausencia de respuesta, se puede optar por el empleo de inhibidores de la colinesterasa.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría