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Revisan las Características de los Trastornos de la Glándula Tiroides en los Pacientes Seniles

  • AUTOR : Mitrou P, Raptis SA, Dimitriadis G
  • TITULO ORIGINAL : Thyroid Disease in Older People
  • CITA : Maturitas 70(1):5-9, Sep 2011
  • MICRO : Las enfermedades de la glándula tiroides son comunes en las personas de edad avanzada; aunque en general se tratan de la misma forma que en los más jóvenes, la presencia de comorbilidades y el tratamiento con numerosos fármacos motivan algunos cambios. Los cánceres de tiroides también son frecuentes en este grupo, además de más agresivos.

Introducción

La expectativa de vida ha aumentado considerablemente en las últimas décadas como consecuencia de los avances científicos; la calidad de vida es un aspecto cada vez más considerado en los ancianos. La función de las glándulas en general y de la tiroides en particular se modifica sustancialmente con los años.

La secreción de la hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH) disminuye en los sujetos de edad avanzada; en cambio, los niveles de la hormona liberadora de tirotropina se mantienen normales. Por lo tanto, la reducción de la TSH podría obedecer a la mayor sensibilidad de las células al circuito de retroalimentación negativa, mediado por la tiroxina (T4). La menor concentración de TSH se acompaña de niveles más bajos de triyodotironina (T3) y de T4; sin embargo, como la degradación periférica de la T4 también disminuye, sus niveles no se modifican; en cambio, la concentración de la T3 desciende en relación con la edad.

Los trastornos nutricionales y las enfermedades agudas y crónicas también se asocian con modificaciones en la funcionalidad de la tiroides. Este “síndrome de enfermedad no tiroidea” se caracteriza por la disminución de los niveles séricos de la T3 libre, con TSH normal o baja y con aumento de los niveles de la T3 inversa (T3i). En la mayoría de los casos, la concentración de T4 libre (T4L) es normal. Diversos fármacos comúnmente utilizados en los pacientes de edad avanzada afectan la funcionalidad de la tiroides, entre ellos, cabe destacar la amiodarona, los glucocorticoides y la dopamina.

Hipertiroidismo

La frecuencia del hipertiroidismo aumenta en los sujetos de más de 60 años (0.7% a 2%). En estos pacientes, la causa más común de hipertiroidismo es el bocio multinodular tóxico. En cambio, la enfermedad de Graves es la causa habitual de la tirotoxicosis. Muy ocasionalmente, el hipertiroidismo obedece a un adenoma tóxico único. La terapia de reemplazo con levotiroxina y el exceso de yodo en el contexto de los estudios de diagnóstico por imágenes o del tratamiento con ciertos fármacos (amiodarona) también pueden ocasionar hipertiroidismo. La amiodarona es un antiarrítmico de clase III utilizado con frecuencia en los pacientes ancianos con arritmias ventriculares, fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El fármaco puede ocasionar tirotoxicosis de tipo 1 inducida o tiroiditis destructiva (tirotoxicosis de tipo 2). En el primer caso, el daño aparecería en los sujetos con enfermedad tiroidea previa en asociación con la carga de yodo que se genera durante el metabolismo de la amiodarona. En la tiroiditis destructiva, en cambio, se liberan las hormonas de los depósitos intracelulares.

En los sujetos de edad avanzada, el hipertiroidismo puede manifestarse con signos y síntomas inespecíficos, entre ellos, pérdida del apetito y debilidad muscular. Por el contrario, los hallazgos clínicos del hipertiroidismo que se observan en las personas jóvenes suelen estar ausentes en los individuos seniles. Las manifestaciones hiperadrenérgicas pueden atenuarse en los pacientes que reciben beta bloqueantes, muy utilizados en los sujetos con trastornos cardíacos.

En ocasiones, el hipertiroidismo se asocia con manifestaciones gastrointestinales (diarrea, estreñimiento o vómitos) y neurológicas (manía, depresión y trastornos cognitivos) que complican el diagnóstico. La hipercalcemia, el agravamiento de la osteoporosis y la resistencia a la insulina asociada con alteraciones en la glucemia y en los lípidos son otros signos que deben motivar el diagnóstico de hipertiroidismo.

El tratamiento con yodo radiactivo representa la estrategia de primera línea contra la enfermedad de Graves y el bocio nodular tóxico en los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, los antitiroideos pueden utilizarse durante un período corto, antes del tratamiento definitivo. Los beta bloqueantes son útiles para reducir el riesgo de taquiarritmias. Los pacientes deben ser controlados periódicamente porque a corto o largo plazo requerirán terapia de reemplazo con levotiroxina. La cirugía suele reservarse para los pacientes con bocios de gran tamaño que ocasionan síntomas por compresión o para descartar procesos malignos.

La tiroiditis subaguda por lo general es autolimitada; el tratamiento consiste en antiinflamatorios no esteroides para el alivio del dolor y beta bloqueantes para el control de los síntomas hiperadrenérgicos. Cuando las manifestaciones clínicas persisten, los corticosteroides pueden ser útiles.

Las tionamidas, a veces en combinación con perclorato de potasio, representan el tratamiento de elección contra la tirotoxicosis de tipo 1 asociada con la amiodarona. La tirotoxicosis de tipo 2 no suele requerir tratamiento porque remite espontáneamente. La tirotoxicosis es muy peligrosa en los pacientes que reciben amiodarona, quienes suelen tener enfermedades cardíacas subyacentes graves. Cuando se requiere tratamiento, los corticosteroides son los fármacos de elección. La interrupción de la amiodarona debe analizarse con gran cuidado.

Hipertiroidismo subclínico

El hipertiroidismo subclínico (HT SC) se define en presencia de niveles de TSH por debajo del límite inferior de la normalidad, en combinación con una concentración normal de T4L y de T3. La frecuencia del HT SC en los ancianos es del 3% al 8%. La causa más común es la administración excesiva de levotiroxina. El HT SC puede ser secundario a la enfermedad de Graves o a nódulos funcionales autónomos. Puede evolucionar a hipertiroidismo franco; además, se asocia con complicaciones óseas y cardiovasculares, entre ellas, agravamiento de la enfermedad cardíaca subyacente, fibrilación auricular, trastornos en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo y agravamiento de la angina de pecho. Sin embargo, según un estudio reciente, la evolución del HT SC al hipertiroidismo no es frecuente (aproximadamente del 1% por año). El HT SC también puede asociarse con resistencia a la insulina, reducción de la densidad mineral ósea y trastornos cognitivos.

Según las pautas de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), el tratamiento debe considerarse en algunas situaciones, por ejemplo, en los pacientes ancianos con arritmias cardíacas y menor reserva cardiovascular, en las mujeres con osteopenia o con osteoporosis y en aquellos que presentan síntomas. La terapia incluye yodo radiactivo y fármacos antitiroideos. Las mujeres con osteoporosis también deben recibir calcio, estrógenos o bisfosfonatos.

Hipotiroidismo

Se estima que aproximadamente el 6% de los sujetos de más de 65 años tiene hipotiroidismo; la prevalencia es mayor en las mujeres. La tiroiditis autoinmunitaria es la causa más común de hipotiroidismo en los pacientes de edad avanzada. Los fármacos con yodo y el litio son otras causas posibles. Los síntomas incluyen fatiga, debilidad, estreñimiento, reducción del apetito, intolerancia al frío, pérdida del cabello y piel seca, que pueden atribuirse al envejecimiento en sí mismo o a otros trastornos. Los síntomas psiquiátricos, como la depresión, deben motivar el diagnóstico presuntivo de hipotiroidismo.

El hipotiroidismo franco se asocia con trastornos cognitivos graves; también se debe considerar en los pacientes con hiperlipidemia persistente, ICC y anemia macrocítica. Además, puede inducir resistencia a la insulina y alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. La levotiroxina es el tratamiento de elección, con independencia de la edad. En los pacientes ancianos se debe evitar el tratamiento rápido porque puede provocar isquemia miocárdica o arritmias. En estos pacientes, por lo general, se recomienda la utilización de una dosis 20% a 30% más baja respecto de la utilizada en las personas jóvenes; la dosis inicial es de 25 µg con aumentos cada 4 a 6 semanas hasta la normalización de los niveles de TSH. En los pacientes sin trastornos cardíacos o neurológicos, la dosis inicial puede ser mayor. Numerosos fármacos aumentan la depuración de la levotiroxina (fenitoína, rifampicina, carbamazepina) o disminuyen su absorción intestinal (colestiramina, hidróxido de aluminio); en estos casos, la dosis debe ser mayor. Los controles deben ser periódicos para evitar el hipertiroidismo.

Hipotiroidismo subclínico

Un 6.5% a 15% de los sujetos de edad avanzada tienen hipotiroidismo subclínico, caracterizado por niveles de TSH por encima del límite superior normal en combinación con T4L normal. Diversos estudios sugirieron una asociación entre el hipotiroidismo subclínico, los factores de riesgo cardiovascular y la aparición de resistencia a la insulina. Sin embargo, los estudios que evaluaron la relación entre el hipotiroidismo subclínico, el riesgo cardiovascular y la mortalidad mostraron resultados heterogéneos. La Whickham Survey señaló una clara relación entre el hipotiroidismo subclínico, la enfermedad cardíaca isquémica y la mortalidad; por el contrario, un metanálisis reciente de 15 estudios de observación sólo encontró aumento del riesgo cardiovascular en las personas jóvenes con hipotiroidismo subclínico. Más aún, en los pacientes con diabetes tipo 2, el hipotiroidismo subclínico podría reducir la mortalidad por cualquier causa. Las diferencias entre los estudios podrían obedecer a las poblaciones analizadas y a los niveles de TSH considerados.

En otro metanálisis de 11 estudios prospectivos que incluyeron 55 287 pacientes, el hipotiroidismo subclínico se asoció con mayor riesgo de enfermedad coronaria y de mortalidad sólo en los pacientes con TSH > 10 µUI/l, independientemente de la edad, el sexo o el origen étnico.

El tratamiento del hipotiroidismo subclínico todavía es tema de debate; algunos trabajos sugirieron que la terapia podría mejorar el perfil de riesgo cardiovascular. De acuerdo con las pautas de la AACE, el tratamiento está indicado en los pacientes con TSH > 10 µUI/l y en los pacientes con TSH entre 5 y 10 µUI/l, bocio y anticuerpos antiperoxidasa, ya que estos sujetos parecen tener mayor riesgo de evolucionar a hipotiroidismo franco. Dado que, en ocasiones, el aumento de la TSH es transitorio y obedece a otras enfermedades, es conveniente repetir los resultados de laboratorio después de 6 a 8 semanas.

Cáncer de tiroides

La frecuencia de nódulos tiroideos se incrementa en los sujetos de edad avanzada, con una prevalencia de casi 50% en los de 65 años. Los nódulos que aparecen en estos pacientes, sobre todo en los hombres, por lo general son malignos. Deben ser evaluados con aspiración con aguja fina, en especial cuando tienen más de 1 cm y cuando se observan hallazgos que sugieran malignidad en la ecografía. El carcinoma papilar de tiroides es el tumor más frecuente; si bien es más común en las mujeres respecto de los hombres, esta relación disminuye en los ancianos. El carcinoma papilar de tiroides se asocia con baja mortalidad en los pacientes de menos de 40 años; sin embargo, la mortalidad suele ser mayor en los sujetos seniles, porque en ellos es común que los tumores originen metástasis a distancia.

El cáncer folicular de tiroides por lo general aparece en las personas de edad avanzada; las metástasis son frecuentes, sobre todo en los huesos y los pulmones. El pronóstico es más desfavorable que en el caso de los carcinomas papilares. Diversos estudios sugirieron que la edad avanzada sería un factor predictivo independiente de pronóstico adverso y de metástasis a distancia. La tiroidectomía total es el tratamiento de elección en los pacientes con carcinomas papilares o foliculares; cuando persiste tejido glandular residual funcional o en los pacientes con metástasis a distancia está indicado el tratamiento con yodo radiactivo; esta estrategia reduce considerablemente el riesgo de recidiva y de mortalidad.

Aunque clásicamente se consideró que la cirugía de tiroides era riesgosa en los sujetos de mayor edad, los trabajos más recientes mostraron que, en manos experimentadas, el procedimiento es igual de factible y seguro que en los pacientes jóvenes. Por lo tanto, la edad per se no debe considerarse un impedimento para la intervención. Luego de la cirugía se recomienda el tratamiento con dosis supresoras de tiroxina con la finalidad de mantener los niveles de TSH por debajo de 0.1 mU/l en los pacientes con tumores más avanzados y de 0.1 a 0.4 mU/l en los sujetos con enfermedad menos avanzada.

El carcinoma medular de tiroides representa el 5% de todos los tumores malignos de la glándula; en los pacientes ancianos, este tipo de tumor suele ser esporádico (no hereditario) y tener pronóstico más desfavorable. La tiroidectomía es el tratamiento de elección. El cáncer anaplásico de tiroides es un tumor infrecuente, de crecimiento rápido, común en las personas mayores de 60 años. Casi siempre en el momento del diagnóstico los pacientes tienen invasión local y metástasis a distancia. El tratamiento, por lo general, es sólo paliativo y consiste en cirugía, radioterapia y quimioterapia. El tumor tiene índices elevados de recidiva; la edad representa un factor predictivo de pronóstico adverso.

Conclusiones

Las personas de edad avanzada suelen tener disminución de los niveles séricos de TSH y de T3, con una concentración normal de T4L. Dado que los síntomas pueden confundirse fácilmente con los de otras enfermedades comunes en estos pacientes (trastornos cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos), se debe tener un elevado nivel de alerta para solicitar los estudios diagnósticos específicos.

El significado clínico de las alteraciones tiroideas subclínicas sigue siendo tema de debate a pesar de que se han asociado con mayor riesgo cardiovascular, disminución de la densidad mineral ósea, trastornos de la función cognitiva y progresión a hipotiroidismo o hipertiroidismo francos. Por último, la edad avanzada representa un factor de riesgo de cáncer de tiroides en general y de tumores más agresivos en particular; los nódulos tiroides merecen una evaluación meticulosa en este grupo etario.

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