Tamsulosina y Dutasterida para el Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior en los Hombres

• TITULO : Tamsulosina y Dutasterida para el Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior en los Hombres
• AUTOR : Montorsi F, Roehrborn C, Wilson T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effects of Dutasteride or Tamsulosin Alone and in Combination on Storage and Voiding Symptoms in Men with Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) and Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): 4-year data from the Combination of Avodart and Tamsulosin(CombAT) study
• CITA : BJU International 107(9):1426-1431, May 2011
• MICRO : El tratamiento combinado con dutasterida y tamsulosina logró un alivio más pronunciado de los síntomas tanto de vaciado como de retención a los 4 años en comparación con cada tratamiento por separado.

Introducción

Los síntomas urinarios del tracto inferior de los hombres pueden clasificarse en dos grupos. Los síntomas de vaciado incluyen un chorro débil o intermitente, la vacilación, la tensión y el vaciado incompleto. Este tipo de síntomas se debe a la obstrucción de la uretra, casi siempre por la presencia de una hiperplasia prostática benigna (HPB). Luego del vaciado también pueden presentarse síntomas como el goteo. Los síntomas de retención, que incluyen la frecuencia, la nocturia y la incontinencia, se deben a una alteración del músculo liso de la vejiga o de la próstata y se ven en la vejiga hiperactiva y en la HPB.

Hay diversas opciones para el tratamiento de los síntomas urinarios del tracto inferior. Los de la vejiga hiperactiva pueden aliviarse con agentes antimuscarínicos, que reducen el efecto colinérgico sobre el músculo detrusor. La HPB puede ser tratada con alfa-bloqueantes, que relajan el músculo liso del cuello vesical, la próstata y el detrusor. Cuando se produce un agrandamiento de la próstata, son útiles los inhibidores de la 5-alfa reductasa (I5AR), ya que reducen el volumen prostático. También se ha intentado el tratamiento combinado con alfa-bloqueantes e I5AR, que demostró ser más eficaz que cada uno por separado en el estudio CombAT.

En este trabajo, se presenta un análisis post hoc del estudio CombAT sobre el efecto de la dutasterida y la tamsulosina en los síntomas de retención y vaciado.

Métodos

En el estudio CombAT se evaluó el efecto de la dutasterida (un I5AR) y la tamsulosina (un alfa-bloqueante) sobre los síntomas provocados por la HPB. Los participantes fueron aleatorizados en 3 grupos para recibir solo dutasterida, solo tamsulosina o un tratamiento combinado, durante 4 años. Los criterios de valoración principales fueron la variación en el International Prostate Symptom Score (IPSS) a los 2 años, la retención aguda de orina o la necesidad de cirugía a los 4 años. Los criterios de valoración secundarios fueron la reducción del volumen prostático y los datos del IPSS. Este último está compuesto por 8 preguntas, de las cuales 7 se relacionan con el tipo y la gravedad de los síntomas. A su vez, estas preguntas pueden dividirse entre las que evalúan los síntomas por vaciado (en una escala de 0 a 20) o por retención (en una escala de 0 a 15).

Los datos se analizaron de acuerdo con la intención de tratar. La variación en cada una de las escalas derivadas del IPSS se evaluó a través de un modelo de regresión, ajustado por el tratamiento recibido, el sitio de investigación y el IPSS basal. Se compararon los resultados según la monoterapia con tamsulosina o con dutasterida, o el tratamiento combinado. Además, se llevaron a cabo análisis según los terciles de volumen prostático (30 a 42 ml, 42 a 58 ml y más de 58 ml).

Resultados

En total, 4844 hombres fueron aleatorizados y 3195 completaron el seguimiento a los 4 años. Las características basales fueron similares entre los grupos y hubo una tasa de discontinuación más elevada en el grupo de tamsulosina que en los otros dos. En particular, los puntajes basales del IPSS para retención y vaciado fueron similares en todos los grupos.

En cuanto a la escala que evaluó los síntomas de retención, se encontró que el tratamiento combinado se asoció con una mayor reducción a los 4 años que cualquiera de los tratamientos por separado, de manera significativa (p < 0.001). El valor del IPSS para la retención se redujo en los 3 grupos, pero fue mayor para el tratamiento combinado que para la dutasterida a partir de los 3 meses, y que para la tamsulosina a partir de los 12 meses. A los 4 años, fue mayor la reducción para el tratamiento combinado; además, se relacionó con una mejor calidad de vida.

Al comparar los 2 tratamientos individuales con tamsulosina o con dutasterida respecto de los síntomas de retención, se encontró que la tamsulosina logró una mayor reducción de la escala correspondiente del IPSS a partir de los primeros 9 meses. No obstante, no hubo diferencias al evaluar los meses de 12 a 27, con una mejoría a partir de los 27 meses a favor de la dutasterida.

Al igual que para la escala de retención, el tratamiento combinado redujo de forma significativa los puntajes de la escala de vaciado del IPSS. Este efecto se observó a partir de los primeros meses y se mantuvo durante el seguimiento de 4 años. También se halló una correlación entre la reducción de estos síntomas y una mejor calidad de vida.

La tamsulosina mostró una reducción mayor de los síntomas de vaciado en comparación con la dutasterida en los primeros 9 meses, sin diferencias entre ambas entre los meses 12 y 18, con una mejoría significativa con la dutasterida a partir de los 18 meses.

En los hombres con un volumen prostático en el tercil inferior, el tratamiento combinado redujo de manera significativa los valores de las 2 subescalas del IPSS a los 4 años. No se observaron diferencias significativas entre los 2 tratamientos individuales. En los hombres con un volumen prostático en el tercil medio, el tratamiento combinado también fue más eficaz; además, la dutasterida fue más eficaz que la tamsulosina. Finalmente, en el tercil superior de volumen prostático, el tratamiento combinado fue más eficaz que la tamsulosina, pero no se registraron diferencias al compararlo con la dutasterida.

A los 48 meses, el tratamiento combinado mejoró de manera significativa la calidad de vida en comparación con cada tratamiento por separado en los pacientes con un volumen prostático en los dos terciles inferiores. En los pacientes en el tercil superior de volumen prostático, la calidad de vida no mejoró con el tratamiento combinado en comparación con la dutasterida sola, pero fue mejor que con la tamsulosina sola en ambos casos.

Discusión y conclusión

En este análisis post hoc del estudio CombAT, pudo observarse que el tratamiento combinado con dutasterida y tamsulosina es mejor que cualquiera de ellas por separado para aliviar los síntomas tanto por retención como por vaciamiento. Esto concuerda con los hallazgos del análisis principal del CombAT, que concluyó que el tratamiento combinado reduce de manera significativa el IPSS total.

Un hallazgo interesante es que la dutasterida fue más eficaz que la tamsulosina para el tratamiento de los síntomas a partir de los 27 meses hasta completar el seguimiento de 4 años. Esto podría deberse a un mayor efecto de la dutasterida a medida que pasa el tiempo, a un menor efecto de la tamsulosina, o a una combinación de estos factores. A diferencia de los I5AR, los alfa-bloqueantes no reducen el volumen de la próstata y solo alivian los síntomas hasta donde la relajación del músculo liso lo permite. Sin embargo, su efecto persiste en alguna medida, lo que se evidencia por la mejoría con el tratamiento combinado a los 4 años. Esto podría deberse a que la reducción del tamaño por el efectos de los I5AR potencia, a su vez, los efectos de la tamsulosina.

Al no hallar una diferencia entre el tratamiento combinado y la dutasterida sola en los pacientes con un mayor volumen prostático, puede suponerse que la tamsulosina no es eficaz en los hombres con una próstata más grande. En líneas generales, la tamsulosina alivió de manera rápida los síntomas de vaciado y retención, mientras que la dutasterida logró sostener la mejoría en el tiempo.

En conclusión, en los pacientes con un volumen prostático mayor de 30 ml, el tratamiento combinado indujo una mejoría más pronunciada de los síntomas tanto de vaciado como de retención a los 4 años, en comparación con cada tratamiento por separado. No obstante, el tratamiento combinado no fue mejor que la dutasterida sola si el volumen prostático era mayor de 58 ml.

Especialidad: Bibliografía - Urología