Trastornos Hipercinéticos del Movimiento en los Niños: Eficacia y Seguridad de la Tetrabenazina

• TITULO : Trastornos Hipercinéticos del Movimiento en los Niños: Eficacia y Seguridad de la Tetrabenazina
• AUTOR : Jain S, Greene P, Frucht S
• TITULO ORIGINAL : Tetrabenazine Therapy of Pediatric Hyperkinetic Movement Disorders
• CITA : Movement Disorders 21(11):1966-1972, Nov 2006
• MICRO : En 31 niños con trastornos hipercinéticos del movimiento, sin respuesta al tratamiento convencional, la administración de tetrabenazina resultó eficaz y segura; en comparación con la población adulta, los niños requerirían dosis más altas de la droga.

Introducción

La tetrabenazina induce la depleción presináptica de las monoaminas y bloquea los receptores dopaminérgicos postsinápticos. Inicialmente, este fármaco se utilizó para el tratamiento de la psicosis; al momento del presente estudio (2006), se indicaba en los pacientes con trastornos del movimiento con hipercinesia (TMH) graves. Aunque se dispone de información abundante para el uso de la tetrabenazina en los adultos, los estudios en niños son escasos.

En diversos trabajos anteriores se comunicaron los resultados del tratamiento con tetrabenazina en niños con corea secundaria a hipoxia, TMH postencefalítico, síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Tourette, distonía generalizada y parálisis cerebral atetoide. También existen varias referencias acerca del uso de la tetrabenazina para el tratamiento de los tics en niños y adultos.

En el presente artículo, los autores comunicaron su experiencia con el uso de tetrabenazina en 31 pacientes pediátricos tratados con el fármaco en su institución, durante 19 años.

Pacientes y métodos

Esta investigación retrospectiva se llevó a cabo en la Movement Disorders Division del Institute of Neurology del Columbia University Medical Center. Todos los pacientes fueron evaluados por un especialista en trastornos del movimiento, antes de indicar el tratamiento con tetrabenazina, en dosis iniciales de 12.5 mg por día, con aumentos de 12.5 mg/diarios hasta lograr el control adecuado de los movimientos involuntarios o hasta la aparición de efectos adversos. El fármaco se indicó tres veces por día. En la medida de lo posible, los pacientes fueron filmados antes y después de la terapia.

Se revisaron las historias clínicas para obtener información acerca de la edad, el sexo, la edad al momento del inicio de los síntomas, la duración del TMH, la edad al momento de indicar la tetrabenazina, el tipo de movimiento (corea, tics, mioclono, distonía y balismo, entre otros), el diagnóstico, los antecedentes terapéuticos, el peso, la dosis inicial de tetrabenazina (en mg/kg), la dosis de mantenimiento y la dosis máxima, la duración de la terapia con tetrabenazina, los efectos adversos y los factores que motivaron la interrupción del tratamiento. Según la valoración clínica posterior al tratamiento se estableció el tipo de respuesta: mejoría (en presencia de reducción de los movimientos involuntarios), sin cambios, agravamiento (aumento de los movimientos involuntarios) o indeterminada.

Resultados

Entre 1986 y 2005 fueron tratados 31 pacientes con TMH; 18, 10 y 3 sujetos presentaban corea, tics y distonía, respectivamente. La mitad de los pacientes con corea tenía solo esta enfermedad, mientras que el resto presentaba, al menos, un trastorno asociado, como mioclono, distonía, temblor, atetosis o balismo. Los síntomas tenían una duración promedio de 4 años (3 semanas a 10 años) antes de comenzado el tratamiento con tetrabenazina, que se inició a la edad de 11.0 ± 4.9 años (22 meses a 18 años). Los diagnósticos subyacentes incluyeron los tics (n = 10), la parálisis cerebral (n = 2) y la distonía generalizada primaria (n = 2). Las alteraciones subyacentes abarcaron la acidemia propiónica, la hemorragia intraventricular con retraso del desarrollo, el síndrome de Leigh, los espasmos infantiles, la neurofibromatosis de tipo 1, la encefalopatía estática, la lesión posthipóxica, la distonía tardía, el síndrome de Nyhan, la corea de Sydenham, el síndrome de interrupción de fármacos (withdrawal emergent syndrome) y las malformaciones arteriovenosas con trastorno del desarrollo (un paciente en cada caso). En 5 niños, la etiología del TMH no se conoció.

Eficacia

El 94% de los pacientes (29 de 31) había sido tratado con otros fármacos antes de la indicación de la tetrabenazina; en la evaluación posterior a la terapia se comprobó mejoría en el 77% de los niños (24 de 31), ausencia de cambios en el 13% de los casos (4 de 31) y agravamiento de los síntomas en un sujeto. Para 2 pacientes no se dispuso de información acerca de la evolución.

En los pacientes con más de un trastorno del movimiento, la corea fue la alteración que más mejoró; sin embargo, en distintas ocasiones se refirió mejoría de más de un tipo de movimiento involuntario. Para el 90% de los pacientes se dispuso de información en al menos una ocasión durante el seguimiento. Ocho sujetos pudieron interrumpir el tratamiento con los fármacos indicados para el TMH y ser controlados solo con tetrabenazina; en 3 pacientes se redujeron los fármacos restantes pero no se interrumpieron, mientras que 18 participantes debieron continuar el tratamiento con otras drogas. La dosis promedio total de tetrabenazina fue de 107 mg diarios (3.7 mg/kg/día); la terapia se prolongó durante 1.8 año en promedio.

Tolerabilidad

El 61% de los pacientes (n = 19) presentó al menos un efecto adverso durante el tratamiento con tetrabenazina. Los efectos adversos referidos fueron la sedación (n = 10; 35%); los cambios del comportamiento, como inquietud, irritabilidad, ansiedad y agitación (n = 6; 19%); la depresión (n = 3; 10%); el agravamiento de los síntomas (n = 2; 6%); las náuseas (n = 1; 3%) y el parkinsonismo (n = 1; 3%). En todos los casos, los efectos adversos mejoraron con el descenso de la dosis de tetrabenazina.

El tratamiento con tetrabenazina debió interrumpirse por cambios del comportamiento en 10 sujetos (32%), sedación en 3 pacientes (10%), falta de mejoría o agravamiento sintomático en 2 participantes (6%) y depresión mayor en un caso (3%). En un niño, la terapia se interrumpió como consecuencia de la remisión espontánea del trastorno.

Discusión y conclusión

Los resultados de este estudio, realizado en un único centro, indicaron que la tetrabenazina podría ser útil para el tratamiento de los pacientes con TMH que no responden a otras terapias. Sin embargo, por el diseño abierto y la naturaleza retrospectiva no fue posible establecer conclusiones definitivas. Además, los tics fueron el trastorno más común, asociado con remisiones y recaídas; incluso, así, la tetrabenazina fue útil en un amplio espectro de TMH. La mayoría de los niños toleró dosis más altas que las utilizadas en los adultos. Aunque los efectos adversos fueron frecuentes, casi todos los pacientes pudieron continuar el tratamiento.

El 77% de los participantes mejoró con la administración de tetrabenazina: 14 de los 18 niños con corea, 8 de los 10 pacientes con tics, y 2 de los 3 sujetos con distonía. Debido a que en la mayoría de los estudios previos, la dosis no se ajustó según el peso, las comparaciones con otras investigaciones resultaron complejas. En casi todos los estudios, la dosis máxima de tetrabenazina fue de 75 mg diarios o menos, inferiores a la dosis promedio utilizada en esta investigación, de 107 mg por día o 3.7 mg/kg/día. Cabe mencionar que en otros ensayos no se intentó aumentar la dosis a pesar de la ausencia de efectos adversos; entonces, la dosis inapropiada parece haber sido la causa de la falta de respuesta. Este estudio analizó diversos TMH, no incluidos en investigaciones anteriores; la tetrabenazina fue eficaz en todos ellos.

Además de los efectos antagónicos sobre los receptores de dopamina, la tetrabenazina evita el almacenamiento de las aminas en las vesículas secretorias y, por ende, induce la depleción de la dopamina en la hendidura presináptica. Este mecanismo dual de acción sobre la dopamina parece explicar por qué la tetrabenazina es eficaz en algunas situaciones en las que otros antagonistas dopaminérgicos no lo son. En el estudio, la utilización simultánea de otros fármacos no afectó la dosis de tetrabenazina.

El 93% de los participantes había recibido otros tratamientos que no resultaron eficaces, de modo que los pacientes incluidos presentaban, en general, TMH de difícil control. Este fenómeno también parece explicar las dosis elevadas que se requieron para lograr el control de los movimientos involuntarios (superiores a 100 mg por día, en comparación con los estudios en adultos, que utilizaron dosis promedio de 70 mg por día). La incidencia elevada de efectos adversos también obedecería a la dosis utilizada. Tanto en los niños como en los pacientes adultos, los efectos adversos se relacionan con la dosis; la sedación y los cambios en el comportamiento (con exclusión de la depresión) fueron las manifestaciones secundarias más frecuentes; en cambio, el parkinsonismo fue referido con mayor frecuencia en pacientes adultos, posiblemente como consecuencia de que la función de la dopamina declina con la edad.

En conclusión, la tetrabenazina fue eficaz para el tratamiento de un amplio espectro de TMH en los niños; el fármaco parece particularmente útil para los pacientes que no responden de manera favorable a otros agentes. Los investigadores recomiendan el inicio del tratamiento con 12.5 mg diarios (en tres tomas por día), con aumentos graduales hasta la desaparición del trastorno o hasta la aparición de efectos adversos. En comparación con los pacientes adultos, los niños parecen tolerar dosis más altas; por lo tanto, deberían recibir dosis superiores a las que se utilizan en la población adulta.

Especialidad: Bibliografía - Neurología