Tratamiento de la Catatonía

• TITULO :  Tratamiento de la Catatonía
• AUTOR : Sienaert P, Dhossche D, Gazdag G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Clinical Review of the Treatment of Catatonia
• CITA :  Frontiers in psychiatry 5(181): 1-9, Dic 2014
• MICRO : La catatonía es un síndrome psicomotor grave con un excelente pronóstico si se la reconoce y trata en forma temprana. Se debe intentar evitar las complicaciones médicas. Aunque se ha ensayado con varios agentes, el lorazepam continúa siendo el fármaco de primera elección. Alternativamente, puede utilizarse zolpidem.

Introducción 

La catatonía es un síndrome motor grave con una prevalencia de alrededor de 10% en pacientes psiquiátricos internados. Este fenómeno puede acompañar a muchas enfermedades psiquiátricas y somáticas; la mayoría de los pacientes catatónicos (43%) tiene trastorno bipolar, mientras que una minoría (30%) tiene diagnóstico de esquizofrenia. El trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrés postraumático y los síndromes de abstinencia de alcohol y benzodiazepinas también pueden cursar con catatonía. Asimismo, adolescentes y adultos jóvenes, el autismo, el trastorno por tics y otros trastornos del desarrollo pueden desarrollar dicho síndrome.

Si la catatonía se acompaña de fiebre y alteraciones autonómicas, ocurre una situación potencialmente fatal conocida como catatonía maligna. Esta presentación clínica cursa con fatiga estuporosa, inestabilidad autonómica, insuficiencia respiratoria, colapso, coma y, sin tratamiento, la muerte. El cuadro es muy similar al síndrome neuroléptico maligno (SNM), considerado por los expertos como una forma de catatonía inducida por fármacos.

Evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento

El diagnóstico correcto es fundamental para el control de la catatonía. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de este síndrome en cualquier paciente con deterioro en las funciones psicomotoras y la capacidad de respuesta, especialmente si éste padece de depresión, trastorno bipolar, psicosis o trastornos del espectro autista. Si bien algunas manifestaciones clínicas pueden ser notorias, otras, como la obediencia automática, la ambitendencia y el negativismo deben buscarse activamente en el examen psiquiátrico. Pueden utilizarse escalas, como la Rogers Catatonia Scale y la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, entre otras.

Desafortunadamente, no se cuenta con un análisis de laboratorio que defina a la catatonía, y diversos parámetros cuentan con un valor diagnóstico limitado. Estudios de laboratorio que incluyan hemograma completo, panel metabólico, eritrosedimentación, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, ferremia, creatinquinasa, anticuerpos antinucleares y análisis de orina, además de estudios de imágenes, electroencefalograma y líquido cefalorraquídeo, puede evaluar la presencia de diversas enfermedades subyacentes. También pueden buscarse anticuerpos de tipo IgG contra los receptores N-metil-D-aspartato (RNMDA), dada la alta asociación con encefalitis anti-RNMDA. También debe realizarse un tamizaje para detectar sustancias de abuso.

Pronóstico

El pronóstico de la catatonía es bueno, especialmente con un tratamiento temprano y agresivo. Probablemente, el pronóstico sea mejor en los trastornos del ánimo que en los trastornos psicóticos, aunque los resultados de los últimos estudios son contradictorios. En un ensayo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo que incluyó participantes esquizofrénicos con catatonía persistente, la administración de 6 mg de lorazepam por día por hasta 12 semanas no benefició a los participantes. En otro trabajo reciente, el 73% de los pacientes catatónicos mostró remisión a los 6 días de tratamiento con benzodiazepinas; todos los que respondieron parcialmente tenían diagnóstico de esquizofrenia.

Uno de los factores que puede explicar la diferencia en las tasas de respuesta de los individuos esquizofrénicos es la cronicidad de la catatonía. Parte de los estudios que muestran una peor respuesta de los participantes con esquizofrenia incluyen sujetos con catatonía crónica, que puede ser fenomenológicamente distinta a la catatonía aguda y responder peor a las benzodiazepinas y a la terapia electroconvulsiva (TE), lo cual conlleva un pronóstico menos favorable.

En un estudio retrospectivo que evaluó la eficacia del lorazepam en 107 pacientes, se analizaron los factores predictivos de respuesta a dicho fármaco. La duración más prolongada de la enfermedad, el mutismo, las alucinaciones auditivas en tercera persona y los fenómenos de control se asociaron a una mala respuesta, mientras que la presencia de flexibilidad cérea implicó una mejor respuesta. En otros trabajos, el número de episodios y el carácter orgánico de la catatonía se asociaron a un peor pronóstico, mientras que la menor edad, la presencia de estupor, hiperactividad, discurso acelerado y presión del habla y la desregulación autonómica fueron más frecuentes en los pacientes que exhibieron una mejoría.

Tratamiento de la catatonía

Medidas de sostén

La catatonía puede acarrear muy diversas complicaciones, como la aspiración, la neumonía, la deshidratación, las contracturas musculares, las úlceras por presión, las deficiencias nutricionales, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones del tracto urinario y tromboembolismos. Debido a este fenómeno, los pacientes requieren un elevado nivel de cuidados que puede incluir reposición hidroelectrolítica intravenosa, alimentación por sonda nasogástrica y terapias anticoagulantes.

Antipsicóticos

Si bien el papel de los antipsicóticos en la catatonía es discutido, en general se alienta la interrupción del tratamiento con estos fármacos ante dicho cuadro. Se presume que los antipsicóticos, tanto de primera como de segunda generación, pueden contribuir al mantenimiento o el empeoramiento del estado catatónico y aumentar el riesgo de desarrollar SNM.0

Si bien se acepta que los neurolépticos no son efectivos en la catatonía, el papel de los antipsicóticos de segunda generación (ASG) es ambiguo. Los ASG tienen actividad agonista GABA y antagonismo 5-HT2A, por lo que pueden estimular la liberación de dopamina en la corteza prefrontal y aliviar los síntomas catatónicos. Si bien algunos autores recomiendan el uso de clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona en estos casos, un ensayo aleatorizado y controlado mostró mejores resultados para la TE versus risperidona. Por ello, el uso de ASG debe ser considerado individualmente en cada caso.

En el caso de un paciente con ideación delirante y catatonía, se debe tener en cuenta la posibilidad de una manía delirante, un cuadro en el que están indicados los ASG.

Prueba diagnóstica

Además de su importancia terapéutica, las benzodiazepinas pueden utilizarse como un elemento diagnóstico. Un resultado positivo del Lorazepam Challenge Test valida el diagnóstico de catatonía. Para tal fin, luego de un examen físico, se administra 1-2 mg de lorazepam por vía intravenosa. Luego de 5 minutos, se reevalúa al paciente; si no se observan cambios, se administra una segunda dosis y se vuelve a evaluar la situación clínica. Si los signos de catatonía se reducen en un 50% o más según una escala estandarizada, se considera que el paciente ha respondido a la benzodiazepina, y que la prueba tiene un resultado positivo. Existe la posibilidad de utilizar la vía intramuscular, con tiempos de reevaluación más prolongados. Algunos clínicos proponen una prueba similar con zolpidem.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera elección para la catatonía, sin importar el diagnóstico subyacente. Su modulación alostérica positiva de los receptores GABA-A corrige la disfunción gabaérgica en la corteza orbitofrontal. Su uso es seguro, fácil y efectivo, con tasas de remisión de hasta 70-80%. Diversos estudios muestran eficacia alta y bajas tasas de efectos adversos, incluso en dosis mayores a las recomendadas. Otros trabajos, con menores tasas de eficacia, utilizaron dosis extremadamente bajas e incluyeron pacientes con una mayor duración del cuadro. Además, existen pruebas de bajas tasas de respuesta en las catatonías crónicas.

La eficacia de las benzodiazepinas es dependiente de su dosis; 8 a 24 mg/día de lorazepam suelen ser toleradas sin sedación, especialmente si se incrementa la dosis paulatinamente. La respuesta suele verse en 3 a 7 días.

Zolpidem

Este modulador alostérico positivo de los receptores GABA-A puede ser una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de la catatonía. Las pruebas disponibles al respecto provienen de reportes de caso y ensayos abiertos. En algunas instancias, el zolpidem se asoció a una respuesta beneficiosa en casos de resistencia a las benzodiazepinas y la TE. Estos datos han llevado a la propuesta de un Zolpidem Challenge Test. Las dosis utilizadas varían entre 7.5 y 40 mg/día, sin efectos adversos considerables.

Antagonistas glutamatérgicos

Debido a sus propiedades antagonistas del RNMDA, la amantadina y la memantina han sido evaluadas en pacientes catatónicos. En una serie de 25 casos, todos los pacientes experimentaron mejorías sustanciales con estos agentes.

Otros agentes

Existen pruebas a favor de varios fármacos, como la bromocriptina, el biperideno, diversos anticonvulsivos etabilizadores del ánimo, levetiracetam y litio.

TE

Las indicaciones de la TE en la catatonía son la falta de respuesta a las benzodiazepinas y la presencia de cuadros potencialmente fatales como la catatonía maligna. Asimismo, si la condición subyacente (por ejemplo, depresión psicótica) amerita la aplicación de TE como primera medida, ésta debe utilizarse.

Se reconoce una excelente eficacia para la TE en catatonía, incluso sin pruebas de ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Sin embargo, las tasas de respuesta no han sido sistemáticamente estudiadas. En una revisión, se le adjudica a la TE una tasa de respuesta completa de 85%. En el único ensayo aleatorizado que se conoce, se comparó TE versus risperidona, con mejorías significativamente más considerables en el grupo que recibió TE.

En general, se aconseja abandonar el tratamiento psicofarmacológico antes de iniciar la TE. Sin embargo, en casos de respuesta parcial a las benzodiazepinas, la interrupción abrupta puede interferir con el umbral convulsivo y agravar el estado catatónico. En el caso de que el lorazepam interfiera con la inducción de convulsiones, puede administrarse flumazenil, un agonista parcial benzodiazepínico, antes del anestésico.

Conclusión

La catatonía es un síndrome psicomotor grave con un excelente pronóstico si se la reconoce y trata en forma temprana. Se debe intentar evitar las complicaciones médicas. Aunque se ha ensayado con varios agentes, el lorazepam continúa siendo el fármaco de primera elección. Alternativamente, puede utilizarse zolpidem. Ante el fracaso de las benzodiazepinas, o si existen complicaciones potencialmente fatales, debe administrarse TE sin dilación.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Psiquiatría