Tratamiento de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva con Mirtazapina y Mefloquina

• TITULO : Tratamiento de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva con Mirtazapina y Mefloquina
• AUTOR : Epperla N, Medina-Flores R, Mazza J, Yale S
• TITULO ORIGINAL :Mirtazapine and Mefloquine Therapy for Non-AIDS-Related Progressive Multifocal Leukoencephalopathy
• CITA : WMJ 113(6):242-245, Dic 2014
• MICRO : En un paciente con leucoencefalopatía multifocal progresiva no asociada con el virus de la inmunodeficiencia humana se realizó el tratamiento con mirtazapina y mefloquina, con buenos resultados.

Introducción 

La reactivación del virus JC desde su estado latente, que suele observarse en pacientes inmunodeprimidos, origina una enfermedad neurológica conocida como leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La utilización del tratamiento antirretroviral de alta eficacia en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) redujo la mortalidad de los individuos con LMP. Sin embargo, para los pacientes sin infección por el VIH, no hay un tratamiento aprobado contra la LMP, aunque en algunos casos el tratamiento con citarabina, mirtazapina o mefloquina obtuvo buenos resultados. En este trabajo los autores describen un caso clínico de LMP en un paciente con leucemia linfocítica crónica (LLC) de tipo B tratado exitosamente con mirtazapina y mefloquina.

Caso clínico

Un hombre de 77 años con diagnóstico de LLC e hipogammaglobulinemia fue internado por presentar convulsiones generalizadas. Se le había realizado una esplenectomía 10 meses antes de la internación debido a su enfermedad de base. Tres semanas antes, había presentado deterioro cognitivo progresivo y enlentecimiento psicomotor. Las únicas alteraciones relevantes en el laboratorio de ingreso fueron la presencia de leucocitosis con predominio de linfocitos y una prueba para VIH negativa. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) de encéfalo en la que se observó un área hipodensa en el lóbulo frontal derecho acompañada de edema cerebral. En la resonancia magnética (RM) pudo evidenciarse la misma lesión, hiperintensa, con captación de contraste intravenoso, que sugería un proceso inflamatorio o infeccioso. Se indicó la administración empírica de antibióticos (ceftriaxona más metronidazol) con el diagnóstico presuntivo de absceso cerebral, así como fosfenitoína por las convulsiones y dexametasona por el edema cerebral.

Posteriormente, se llevó a cabo una biopsia de cerebro estereotáctica. En el análisis histopatológico, se encontró gliosis reactiva, astrocitos atípicos e infiltrados linfocíticos perivasculares. Los linfocitos eran en su mayoría pequeños, acompañados de macrófagos de gran tamaño en el tejido cerebral circundante. El análisis inmunohistoquímico y la citometría de flujo confirmaron que los linfocitos eran de tipo T. Se realizó un estudio de hibridación in situ para el virus de JC, con resultado positivo. Los cultivos del tejido fueron negativos para bacterias y hongos, por lo que se suspendió el tratamiento con antibióticos.

Se inició tratamiento con mirtazapina en dosis de 30 mg por día y mefloquina a 250 mg por día durante 3 días y luego 250 mg semanales. Además, se redujo de manera progresiva la dosis de dexametasona. Tras un seguimiento de 18 meses, se revirtieron por completo las alteraciones cognitivas y psicomotoras, y mejoraron notoriamente las lesiones en la RM. El estado de mejoría se mantuvo después de 24 meses de tratamiento continuado con mirtazapina y mefloquina.

Discusión

El virus JC es un poliomavirus humano de doble cadena de ADN que invade los oligodendrocitos de la sustancia blanca cerebral, y causa desmielinización y déficits neurológicos. No está claro el mecanismo de infección, pero se piensa que la transmisión es inhalatoria. En los pacientes inmunocompetentes, el virus permanece latente en los riñones y en la médula ósea, y se manifiesta casi exclusivamente en los pacientes inmunodeprimidos. Se cree que infecta los oligodendrocitos a través de los linfocitos B, al unirse a receptores de serotonina y dopamina en el sistema nervioso central.

A pesar de que en los últimos años la infección por el VIH fue la causa más común de LMP, se ha descrito cada vez más frecuentemente en otras enfermedades que producen estados de inmunodepresión prolongados, como leucemias, trasplantes de órganos, artritis reumatoide, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico o dermatomiositis. En los pacientes no infectados por el VIH, las alteraciones neurológicas se producen típicamente en los hemisferios cerebrales, mientras que en los pacientes infectados por el VIH son más frecuentes en el tronco cerebral. Los síntomas de LMP incluyen debilidad muscular, alteraciones cognitivas progresivas y alteraciones visuales. Se trata de una enfermedad subaguda que evoluciona en días a semanas y que debería sospecharse en todos los pacientes inmunodeprimidos con alteraciones neurológicas de estas características.

Para el diagnóstico, debe realizarse en primera instancia una RM, más sensible que la TC, en la que pueden observarse lesiones focales con poco efecto de masa y que se realzan con el contraste. Para confirmar el diagnóstico puede efectuarse la detección del virus en el líquido cefalorraquídeo con la reacción en cadena de la polimerasa. Si el resultado es negativo y la sospecha clínica es alta, el diagnóstico se confirma con el análisis de una biopsia cerebral con hibridación in situ o con técnicas inmunohistoquímicas.

Hasta ahora, no se cuenta con un tratamiento probado contra la infección por el virus JC. La enfermedad progresa en la mayoría de los casos y su mortalidad es elevada. La única manera efectiva de combatir los síntomas es el inicio de la terapia antirretroviral en los pacientes con infección por el VIH, o la suspensión de los inmunosupresores en los pacientes sin esta infección.

Dado que el receptor de serotonina cumple un papel importante en la fisiopatología de la enfermedad, el tratamiento con inhibidores de la serotonina, como la mirtazapina o la risperidona, podría ser eficaz. Se ha demostrado que el uso de estos fármacos inhibe el ingreso del virus en las células de la glía. Además, se encontró la que el antipalúdico mefloquina inhibe la replicación del virus en cultivos in vitro. Sólo se describió la eficacia de estos fármacos en informes de casos, mientras que no se logró demostrar su utilidad en estudios prospectivos de mayor tamaño. En el caso descrito por los autores, el tratamiento con la combinación de mirtazapina y mefloquina fue eficaz en un caso de LMP no asociada con la infección por el VIH.

Conclusión

En un estudio reciente en pacientes con LMP, se comprobó la que mefloquina no reducía la presencia del ADN del virus JC en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, de los 24 pacientes analizados, 21 presentaban infección por el VIH. La escasa muestra de pacientes sin esta infección no permite sacar conclusiones definitivas sobre la eficacia del tratamiento en estos casos. Además, en ese trabajo se utilizó sólo mefloquina, a diferencia del caso descrito por los autores, en el que se utilizó la combinación de mirtazapina y mefloquina. La respuesta clínica satisfactoria sugiere que deberían realizarse más investigaciones para evaluar la eficacia del tratamiento combinado en los pacientes con LMP no infectados por el VIH.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neurología