Evaluación de la Eficacia y la Tolerabilidad del Tratamiento Prolongado con Levetiracetam en la Epilepsia

• AUTOR : Kuba R, Novotná I, Rektor I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Levetiracetam Treatment in Patients with Epilepsy: 3-year Follow Up
• CITA : Acta Neurologica Scandinavica 121(2):83-88, Feb 2010
• MICRO : En este trabajo retrospectivo, con un seguimiento de 36 meses luego del inicio de levetiracetam, se observó una tasa elevada de retención, eficacia y seguridad en pacientes con epilepsia parcial secundaria o idiopática.

Introducción

El levetiracetam es un antiepiléptico aprobado para el tratamiento adyuvante de las convulsiones de inicio parcial en niños y adultos y como monoterapia para los pacientes adultos con epilepsia de diagnóstico reciente.

Este estudio retrospectivo es la continuación de una investigación de los mismos autores que incluyó a pacientes tratados con levetiracetam durante al menos 6 meses. Para la realización de la presente investigación, el período de seguimiento se extendió a 36 meses en la misma cohorte inicial. Sus objetivos principales fueron la determinación de la tasa de retención (TR) del tratamiento con este fármaco, las causas para interrumpirlo o discontinuarlo y la proporción de pacientes que no repitió episodios convulsivos.

Materiales y métodos

La información se obtuvo a partir de las historias clínicas de los pacientes, en tanto que el número de convulsiones se evaluó mediante el registro de los participantes, quienes fueron controlados en forma periódica por alguno de los autores. La dosificación del levetiracetam se determinó únicamente de acuerdo con el estado clínico de los pacientes, es decir, sobre la eficacia y la tolerabilidad del antiepiléptico estudiado.

Entre 2001 y 2004, 218 pacientes (118 mujeres y 100 hombres de entre 14 y 79 años) iniciaron el tratamiento con levetiracetam, en tanto que el análisis de los datos se efectuó en 2008. En el 51.8% de los participantes se diagnosticó epilepsia parcial de etiología secundaria; en el 45.0%, epilepsia parcial de etiología criptogenética y en el 3.2%, epilepsia idiopática generalizada. La media de tiempo transcurrido desde el diagnóstico de epilepsia fue de 17.3 ± 11.1 años y la media de edad de inicio de la enfermedad fue de 19.3 ± 13.8 años. Los pacientes habían empleado una media de 6.1 ± 2.8 fármacos antiepilépticos antes del comienzo del tratamiento con el agente estudiado.

Una vez iniciado el tratamiento con levetiracetam se evaluó su efecto sobre todos los tipos de convulsiones a los 6, 12, 24 y 36 meses y se eliminó cualquier factor de confusión que pudiese haber influido en el control de la epilepsia. Así, fueron excluidos los participantes sometidos a una resección quirúrgica o los tratados mediante la estimulación del nervio vago.

Los criterios de valoración primarios fueron la TR en los pacientes tratados con LEV, las razones de la interrupción del tratamiento y la proporción de pacientes libres de convulsiones.

La mediana de la reducción en el porcentaje del número de convulsiones en los pacientes que completaron el estudio, el mantenimiento del tratamiento con levetiracetam por 36 meses, el porcentaje de participantes que respondió al tratamiento y la frecuencia y la gravedad de los efectos adversos fueron los criterios secundarios del trabajo.

Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Wilcoxon, para evaluar el cambio en la frecuencia mensual de las convulsiones, y de Mann-Whitney, para comparar las TR y la eficacia del levetiracetam entre diferentes grupos conformados. También se efectuó un análisis de Kaplan-Meier para la estimación de la TR a largo plazo. Los resultados de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Los análisis de las TR se efectuaron sobre la cohorte total; 117 participantes (el 53.7%) permanecieron en tratamiento con levetiracetam durante 36 meses. De los 101 restantes pacientes, que fueron excluidos del grupo que completó el seguimiento, 67 (30.7%) discontinuaron el fármaco en forma precoz, principalmente durante los 6 primeros meses, debido a falta de eficacia (n = 53) y a la aparición de eventos adversos (n = 14), mientras que en 31 (14.3%) pacientes se practicó una resección quirúrgica o se implantó un estimulador del nervio vago; por último, 3 (1.4%) sujetos se perdieron durante el seguimiento por falta de información.

Las TR a los 6, 12, 24 y 36 meses de tratamiento fueron del 91.7%, 75.2%, 60.1% y 53.7%, respectivamente. Según el análisis de Kaplan-Meier, la TR acumulada y estimada a los 36 meses fue del 55% y mostró un descenso gradual y similar en los pacientes que continuaron el tratamiento con el levetiracetam.

En la totalidad de la cohorte, 28 pacientes tenían retraso mental, con un coeficiente intelectual menor de 70; en estos, la TR fue del 82.1%, 67.9%, 57.1%, y 46.4% a los 6, 12, 24, y 36 meses de tratamiento con levetiracetam, respectivamente. Por otro lado, 68 sujetos presentaron comorbilidades psiquiátricas, como depresión, trastornos de ansiedad, psicosis interictal; en estos participantes se determinó una TR, a los 6, 12, 24 y 36 meses, del 88.2%, 73.5%, 60.3%, y 50%, en igual orden. En estos dos subgrupos, si bien la TR fue menor, en comparación con la cohorte completa, la diferencia no logró ser significativa desde el punto de vista estadístico.

Durante los 36 meses de tratamiento, 24 de los 218 participantes (11.0%) no presentaron convulsiones; asimismo, en un análisis separado, 3 de los pacientes con retraso mental y 7 de los 68 con trastornos psiquiátricos tampoco las presentaron. Las diferencias no resultaron significativas en comparación con la totalidad de la cohorte analizada.

Entre los 117 participantes que completaron el estudio, la media mensual de la frecuencia de convulsiones se redujo a los 6 meses, al igual que la tasa de pacientes que respondió al tratamiento, definida por la reducción igual o mayor al 50% en sus convulsiones, que permaneció estable durante el período observado (p < 0.001 en todos los seguimientos semestrales efectuados).

El 22.0% de los pacientes informó efectos adversos; la somnolencia, los cambios en el estado de ánimo y los mareos fueron los más frecuentes. En la mayoría de los casos, fueron temporarios y se resolvieron con el ajuste del fármaco, ya sea con la disminución de la dosis o la interrupción del tratamiento.

En cuanto a la dosis del agente antiepiléptico, la media diaria entre los pacientes que completaron el estudio se mantuvo estable, pero se halló una disminución paulatina en el número antiepiléticos adicionales en las evaluaciones efectuadas según el diseño del trabajo.

Discusión y conclusiones

En ensayos clínicos controlados previos, llevados a cabo durante la evaluación del fármaco en 1 422 pacientes, la TR a largo plazo, según el análisis de Kaplan-Meier, se estimó en 60%, 37% y 32% al cabo del primer, tercer y quinto año de tratamiento, respectivamente. Sin embargo, esta tasa resultó más elevada de manera sustancial en este trabajo, explican los autores. Esto podría ser resultado de las diferencias entre los estudios clínicos y la práctica médica habitual, como la posibilidad de una dosis más flexible y la estrategia terapéutica individualizada para cada paciente. Estos hallazgos, comentan, son avalados por los resultados de estudios de diseño abierto y posteriores a la comercialización del levetiracetam.

Entre los pacientes con retraso mental o enfermedades psiquiátricas se observó una TR a largo plazo ligeramente inferior (46.4% y 50%, en ese orden) en comparación con la totalidad de los datos de los participantes analizados, aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa.

La ausencia de convulsiones es el factor que ejerce el mayor impacto sobre la calidad de vida de los pacientes epilépticos. En este trabajo se halló un número relativamente estable de participantes sin episodios convulsivos en cada una de las visitas y, en total, un 11.0% no las presentó durante la totalidad del período estudiado. Este porcentaje concuerda con los datos combinados de 1 422 pacientes que participaron en ensayos clínicos controlados; el 11.7% y 8.9% de estos sujetos no presentó convulsiones luego de 6 y 12 meses, respectivamente.

El 22.0% de los participantes informó efectos secundarios, aunque solamente fueron la causa de discontinuación del levetiracetam en el 6.4%. Los eventos adversos que con mayor frecuencia se relacionaron con la finalización del tratamiento fueron la agresión, la depresión y las reacciones alérgicas cutáneas.

También se observaron modificaciones en el número de fármacos antiepilépticos simultáneos entre los pacientes tratados con levetiracetam durante 36 meses, al observarse que se pudo interrumpir uno de estos fármacos en el 26.5% de los 117 participantes que completaron el estudio. Los datos publicados en la bibliografía sobre este tópico, añaden los investigadores, son escasos, ya que, en un análisis multicéntrico, la reducción fue del 14.4% y otros investigadores pudieron confirmar la eficacia de la monoterapia con este agente una vez que respondieron a su tratamiento habitual con el agregado de levetiracetam.

Este análisis retrospectivo, concluyen los autores, demostró que el levetiracetam se asoció con tasas elevadas de retención y eficacia, junto con buena tolerabilidad cuando se administró durante períodos prolongados, de hasta 36 meses. La información tiene buena correlación con la aportada por otros trabajos publicados y contribuye a reforzar la eficacia y la seguridad del empleo de levetiracetam durante períodos prolongados.

Ref : NEURO, RACETAM.

Especialidad: Bibliografía - Neurología