La Tetrabenazina y la Deutetrabenazina para la Enfermedad de Huntington

• TITULO : La Tetrabenazina y la Deutetrabenazina para la Enfermedad de Huntington
• AUTOR : Rodrigues F, Duarte G, Wild E
• TITULO ORIGINAL : Tetrabenazine Verus Deutetrabenazine for Huntington’s Disease: Twins or Distant Cousins?
• CITA : Movement Disorders Clinical Practice 4(4):582-585, Jul 2017
• MICRO : El metanálisis de dos estudios, uno con cada uno de estos fármacos, muestra una eficacia similar en términos de la mejoría de la función motora y el riesgo de efectos adversos (evidencia de calidad baja). En cambio, la deutetrabenazina es más favorable para la depresión y la somnolencia.

Introducción

El deterioro progresivo motor y cognitivo y las anormalidades de la conducta son las características principales de la enfermedad de Huntington (EH), un trastorno hereditario neurodegenerativo. El único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de la corea en la EH es la tetrabenazina, utilizada habitualmente en tres tomas por día. La tetrabenazina se creó inicialmente para el tratamiento de la psicosis; sin embargo, poco después se comprobó su eficacia en los trastornos hipercinéticos del movimiento, como la corea, los tics, la discinesia tardía y la distonía. Incluso así, en los Estados Unidos, sólo está aprobada para el tratamiento de la corea. A diferencia de los neurolépticos clásicos, la tetrabenazina se asocia con depleción presináptica de la dopamina al bloquear el transportador vesicular de monoaminas de tipo 2 (vesicular monoamine transporter type 2 [VMAT2]).

La deutetrabenazina, una molécula estructuralmente relacionada con la tetrabenazina y con el deuterio (un isótopo del hidrógeno), tiene una vida media más prolongada y menos variabilidad metabólica, de modo que podría ser utilizada con menos frecuencia y en dosis más bajas, con mejor tolerabilidad. En el estudio FIRST-HD la deutetrabenazina se asoció con eficacia similar a la tetrabenazina, pero con menos efectos adversos y con un esquema más sencillo de dosificación. El objetivo del presente metanálisis fue comparar, de manera indirecta, la tetrabenazina con la deutetrabenazina.

Métodos

El estudio, para el cual se aplicaron las pautas PRISMA, está incluido en el registro PROSPERO. Se analizaron estudios aleatorizados y controlados en los cuales se comparó la tetrabenazina y la deutetrabenazina, respecto de placebo, en pacientes con EH. Los criterios de valoración fueron la función motora, la depresión, la somnolencia y los efectos adversos. Los artículos se identificaron a partir de una búsqueda en Medline, Embase y Central, con la metodología Cochrane Highly Sensitive Search Strategy. El riesgo de sesgo se determinó con el procedimiento Cochrane. Las variables continuas y dicotómicas se expresan como diferencias promedio (DP) y risk ratios (RR), respectivamente, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Para las comparaciones indirectas de ambos fármacos se utilizó el método de Butcher.

El nivel de evidencia se categorizó según las guías del grupo de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE), un proceso ampliamente utilizado para determinar la calidad de los trabajos, según diversos dominios metodológicos. La evidencia puede ser de calidad alta, intermedia, baja o muy baja.

Resultados

Se identificaron 131 artículos, dos de los cuales se incluyeron en el metanálisis (el TETRA-HD con tetrabenazina, n = 84; y el FIRST-HD, con deutetrabenazina, n = 90); en ambos, las comparaciones se realizaron respecto de placebo. El riesgo de sesgo en los dos trabajos fue moderado, como consecuencia del sesgo por abandono y de comunicación de datos. De hecho, en el TETRA-HD, el porcentaje de pacientes que interrumpieron el tratamiento con tetrabenazina fue más alto, en comparación con el grupo placebo, mientras que en ambos estudios no se refirieron variables importantes de valoración, entre ellas la calidad de vida. Para los restantes dominios metodológicos, el riesgo de sesgo fue bajo.

Ambas investigaciones fueron similares en la metodología, y los aspectos clínicos y de los modificadores del efecto, de modo que fue posible la comparación indirecta de la tetrabenazina, respecto de la deutetrabenazina.

La tetrabenazina y la deutetrabenazina ejercieron efectos leves sobre la corea, en comparación con el placebo (5 y 4.4 puntos de mejoría en laUnified Huntington’s Disease Rating Scale [UHDRS], respectivamente); no se registraron diferencias significativas entre los fármacos en el puntaje de corea de la UHDRS (DP -1.0; IC 95%: -3.04 a 1.04) y el puntaje motor total (DP 0.70; IC 95%: -3.72 a 5.12). La deutetrabenazina superó en eficacia a la tetrabenazina en términos de la depresión y la somnolencia (DP 0.94; IC 95%: 0.88 a 1.0, y DP 2.10; IC 95%: 0.08 a 4.12, en ese orden). Las dos drogas se asociaron con un riesgo similar de efectos adversos específicos.

Discusión

La presente comparación indirecta realizada con el sistema GRADE revela, con evidencia de baja calidad, que la eficacia y la seguridad de la tetrabenazina y la deutetrabenazina sin similares. En cambio, la eficacia de la deutetrabenazina fue superior a la tetrabenazina en las escalas de depresión y somnolencia. Estos hallazgos, sin embargo, deberán ser confirmados en estudios futuros. Específicamente, en caso de aprobarse el uso de la deutetrabenazina serán necesarios estudios a largo plazo, en fase IV y en el ámbito de la práctica diaria.

Por el momento, no obstante, la información proporcionada por el presente estudio representa la única de utilidad clínica para la deutetrabenazina. Cabe mencionar, empero, que ningún trabajo incluyó más de 600 enfermos. El estudio actualmente en marcha (ARC-HD) tiene por objetivo comparar la eficacia de estos dos fármacos en pacientes con EH. Sin embargo, por su diseño abierto y no aleatorizado tendrá limitaciones metodológicas importantes que complicarán la interpretación de los hallazgos; de allí la importancia de los datos obtenidos en el presente metanálisis.

Especialidad: Bibliografía - Neurología