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Acido Hialurónico en la Terapia de la Artrosis de Rodilla

  • AUTOR : Curran MP
  • TITULO ORIGINAL : Hyaluronic Acid (Supartz®): A Review of its Use in Osteoarthritis of the Knee
  • CITA : Drugs & Aging 27(11):925-941, 2010
  • MICRO : La aplicación semanal de ácido hialurónico a nivel intraarticular parece una alternativa útil para el tratamiento del dolor en los sujetos con artrosis de rodilla que no han respondido de modo satisfactorio a la terapia no farmacológica o al uso de analgésicos simples.

Introducción

El ácido hialurónico (AH) endógeno es un glucosaminaglucano integrado por una secuencia repetitiva de unidades de disacáridos (ácido D-glucurónico beta-1, 3-N-acetilglucosamina-beta-1, 4), con un peso molecular que varía entre 100 y 10 000 kDa. El AH se sintetiza por acción de las hialuronato sintasas y no se describe su combinación con sulfatos. Forma parte de diferentes tejidos humanos, si bien se localiza de forma predominante en la matriz extracelular y en los líquidos biológicos. Se lo considera un componte principal del cartílago y del líquido sinovial, por lo cual forma parte relevante de la homeostasis articular. El AH hidratado se caracteriza por propiedades viscoelásticas. De este modo, durante los movimientos lentos, el AH actúa como un lubricante articular debido a su viscosidad pero, en la fase de movimientos rápidos, el AH funciona como un cuerpo elástico para absorber los impactos. La concentración y el peso molecular del AH endógeno se reducen en los individuos con artrosis, como probable consecuencia de la dilución de esta molécula en el derrame articular secundario a la enfermedad y de la despolimerización de la cadena de polisacáridos. Estos efectos provocan alteraciones mecánicas, menor lubricación y mayor lesión del cartílago dañado.

Se dispone de distintas formulaciones de AH para administración intraarticular. En este ensayo se propone la revisión de uno de los preparados aprobados para el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla (AR).

Propiedades farmacológicas

No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales la inyección intraarticular de AH se asocia con beneficios clínicos en los sujetos con artrosis. En estudios clínicos se ha descrito que el AH exógeno puede inducir una recuperación de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. Además, se describen mecanismos fisiológicos que se vincularían con la unión del AH con receptores específicos y la posterior modulación de funciones celulares, como la migración, la proliferación y la endocitosis. Asimismo, se cita un efecto condroprotector del AH, así como otras acciones analgésicas, antiinflamatorias y antioxidantes.

El producto farmacéutico evaluado consiste en AH purificado de origen aviario, de 620 a 1 170 kDa, cuya administración intraarticular se ha vinculado con beneficios, en términos de la prevención de la degeneración articular, en modelos preclínicos de artrosis precoz. En ensayos clínicos, el AH exógeno se ha relacionado con ventajas desde el punto de vista de la elasticidad y de la viscosidad del líquido sinovial, así como con un incremento significativo de los niveles de AH en el líquido sinovial de la articulación de la rodilla y una reducción de los niveles de las metaloproteinasas de la matriz extracelular tipo 9. En estos modelos se comprobó una mejoría de la sintomatología de las AR, con disminución del dolor y optimización de la función física.

Las propiedades farmacocinéticas del AH sólo han sido evaluadas en estudios preclínicos. Este medicamento se degrada en moléculas de menor peso molecular por medio de procesos de endocitosis mediados por receptores a nivel local y en los ganglios linfáticos. Las concentraciones remanentes que alcanzan la circulación sistémica se remueven por intervención de las células endoteliales hepáticas y, en menor medida, en el bazo. En modelos con conejos, la vida media articular del AH se ha calculado en 20 horas, aunque en experiencias con primates la concentración plasmática máxima se describe 48 horas después de la administración intraarticular. En un protocolo en el que se incluyeron 24 individuos sanos, la infusión intravenosa de dosis escalonadas de AH se asoció con una farmacocinética no lineal, con el incremento desproporcionado del área bajo la curva en relación con el aumento de los niveles circulantes, atribuido a la saturación de los mecanismos de eliminación.

Eficacia terapéutica

De acuerdo con los datos de un estudio no comparativo efectuado en pacientes con AR unilateral, la administración de una dosis intraarticular semanal de AH se vinculó con la mejoría significativa del dolor y de pruebas objetivas de equilibrio después de 5 semanas. Además, en la evaluación de 1 155 individuos con AR sintomática, que participaron de 5 estudios comparativos, se verificó que la aplicación intraarticular de AH fue significativamente más eficaz que el placebo en una de las cohortes, en términos del índice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Sin embargo, al combinar los datos en un modelo de análisis de efectos aleatorios, se comprobó que el AH se relacionó con una mejoría significativa del puntaje total del índice de Lequésne (índice de dolor y función), en comparación con los grupos control (p = 0.001). No se reconocieron diferencias con el placebo en términos del uso de otros medicamentos antiinflamatorios o analgésicos.

Asimismo, en un ensayo aleatorizado y multicéntrico en el cual se compararon los efectos del AH con los de un corticoide de uso intraarticular (n = 51), se verificó que ambas alternativas terapéuticas se asociaban con la mejoría del dolor y de la inflamación, sin diferencias significativas en la magnitud de esta optimización.

Tolerabilidad

En el análisis combinado de los 5 estudios comparativos se describió que la administración semanal intraarticular de AH durante 5 semanas consecutivas se vinculó con adecuados índices de tolerabilidad. No se comprobaron diferencias de significación estadística entre el AH y el placebo, en términos de la incidencia de efectos adversos. La tasa de interrupción del tratamiento como consecuencia de las reacciones adversas se estimó en 1.8% para el AH y en 3.2% para el placebo. También, los efectos adversos asociados con mayor frecuencia con el uso de AH incluyeron artralgia, artritis, dolor de espalda, dolor inespecífico, reacción local en el sitio de aplicación y cefaleas. Ninguna de las reacciones adversas se consideró grave y todas se autolimitaron sin secuelas con la finalización del tratamiento.

Se informaron 5 reacciones alérgicas entre los pacientes medicados con AH y 3 episodios similares entre los individuos que recibieron placebo. En todos los casos, estos fenómenos se describieron como leves a moderados, y ninguno de ellos se definió como asociado con la medicación. Del mismo modo, no se observaron reacciones anafilácticas.

Dosis y recomendaciones

En los EE.UU., el uso de AH se ha aprobado para el tratamiento del dolor en pacientes con AR que no respondieron a la terapia adecuada con analgésicos simples o tratamientos no farmacológicos. Se indica una dosis intraarticular de 2.5 ml de una solución al 1% (equivalentes a 25 mg de AH) en forma semanal hasta completar 5 dosis. No se ha definido la seguridad y eficacia de la administración de ciclos repetidos.

Se recomienda la conservación de una adecuada asepsia en la administración, así como se hace énfasis en evitar los desinfectantes cutáneos con derivados del amonio cuaternario. Se admite la aplicación subcutánea de anestésicos locales en forma previa a la inyección del AH.

La AR es una afección frecuente y progresiva, caracterizada por una prevalencia creciente. Los objetivos del enfoque clínico de esta afección incluyen el control del dolor, la mejoría de la función articular y la optimización de la calidad de vida. La estrategia de tratamiento no farmacológico de la artrosis comprende la educación, la pérdida de peso y la terapia física, mientras que la terapia farmacológica se fundamenta en el uso de paracetamol, antiinflamatorios no esteroides selectivos y no selectivos, capsaicina, condroitín sulfato, glucosamina y corticoides locales.

La viscosuplementación con AH representa otra modalidad alternativa que parece apropiada para aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones digestivas asociadas con los antiinflamatorios, para los individuos con insuficiencia renal y para aquellos sujetos que no se consideran candidatos a una cirugía ortopédica. Si bien no se conoce con exactitud el mecanismo de acción del AH, se considera que los efectos son inicialmente mecánicos (lubricación y capacidad de absorción de los impactos por medio de su viscosidad), aunque también se admite la presencia de acciones fisiológicas (condroprotección, analgesia, efectos antioxidantes y antiinflamatorios). Mientras que el American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism avalan la terapia con AH en pacientes con AR, la American Academy of Orthopedic Surgeons no ha definido una posición, y en las normativas del National Institute for Health and Clinical Excellence no se reconoce este medicamento como una alternativa terapéutica de la enfermedad. Estas discrepancias se atribuyen a las limitaciones inherentes a la interpretación de los metanálisis de trabajos científicos, así como a las dificultades para evaluar el efecto placebo asociado con la aplicación local y aspiración de líquido sinovial. Un metanálisis reciente indicó que los corticoides fueron más eficaces que el AH a corto plazo (4 semanas), mientras que el AH lo fue a largo plazo (8-26 semanas) Además, la eficacia de la administración intraarticular de AH no ha sido comparada con la de los antiinflamatorios no esteroides en trabajos de diseño adecuado. Sin embargo, en algunos ensayos se ha señalado que este producto parece al menos tan eficaz como los antiinflamatorios, por lo cual se ha propuesto su utilización ante la falta de tolerabilidad o la contraindicación para el uso de estos medicamentos.

De este modo, el autor asegura que el AH es una alternativa útil para el tratamiento del dolor en los sujetos con AR que no han respondido de modo satisfactorio a la terapia no farmacológica o al uso de analgésicos simples.

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