Demuestran la Rentabilidad de la Terapia Adyuvante con Bivalirudina en el Síndrome Coronario Agudo

• AUTOR : Lyseng-Williamson K
• TITULO ORIGINAL : Bivalirudin: A Pharmacoeconomic Profile of Its Use In Patients With Acute Coronary Syndromes
• CITA : Pharmacoeconomics 29(4):343-359, 2011
• MICRO : La terapia adyuvante con bivalirudina parece una estrategia rentable con pacientes con síndromes coronarios agudos en comparación con la combinación de heparina y antagonistas de la glucoproteína IIB/IIIA, en términos del menor riesgo de hemorragias y la reducción asociada de los costos.

Introducción

Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un grupo de afecciones relacionadas con la ruptura de las placas de ateroma en las arterias coronarias, con generación de trombina, activación de las plaquetas y formación de trombos. Los SCA se clasifican en infartos de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) o SCA sin elevación del segmento ST (SCA-NST). Ambas variantes representan enfermedades de elevada repercusión para los sistemas de salud, en especial en términos económicos.

La morbimortalidad de los SCA se ha reducido en las últimas décadas como corolario del denominado «abordaje basado en la evidencia». La estrategia de estratificación del riesgo permite la orientación del tratamiento, con optimización del pronóstico y reducción de los efectos adversos y los costos. Como parte del tratamiento farmacológico que acompaña a las estrategias invasivas o conservadoras de la terapia de los SCA, se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Entre los antiagregantes se citan la aspirina, los antagonistas del receptor P2Y12 (ticlopidina, clopidogrel) y los inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIA (IGP-2B3A: abciximab, eptifibatida, tirofiban). Las alternativas de tratamiento anticoagulante comprenden la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (enoxaparina), los inhibidores del factor X (fondaparinux) y los antagonistas directos de la trombina, como la bivalirudina. Al elegir un esquema terapéutico, se debe considerar también el riesgo de complicaciones hemorrágicas, las cuales se asocian en forma independiente con un incremento de la mortalidad y de los costos para los sistemas de salud. Así, se postula que la terapia adyuvante farmacológica ideal es aquella que minimiza el riesgo de mortalidad y eventos vasculares al tiempo que reduce la probabilidad de complicaciones hemorrágicas.

En este contexto, se presenta una revisión de los parámetros farmacoeconómicos del uso de bivalirudina en sujetos con SCA-NST con abordaje invasivo de urgencia o electivo precoz, así como en pacientes con necesidad de angioplastia primaria por un IAMST. Los datos se obtuvieron de ensayos de análisis económico, disponibles en Medline, EMBASE, AdisBase, registros de ensayos clínicos y sitios de Internet de las agencias de regulación y los fabricantes.

Perfil clínico

Las actuales recomendaciones para la administración de bivalirudina en pacientes con SCA se han establecido sobre la base de los resultados de estudios clínicos relevantes. En sujetos con SCA-NST tratados con terapia antiagregante convencional, la indicación de monoterapia con bivalirudina se asoció con efectos protectores contra isquemia similares a los descritos para la combinación de heparina no fraccionada e IGP-2B3A, con menor proporción de complicaciones hemorrágicas. De acuerdo con los resultados del estudio ACUITY (Acute Catheterisation Urgent Intervention Triage Strategy), esta disminución de los efectos adversos vinculados con el sangrado resultó similar en toda la cohorte de estudio y en los subgrupos de alto riesgo (mujeres, pacientes mayores de 65 años, individuos de bajo peso y sujetos con disfunción renal o con antecedentes de diabetes o anemia).

Además, en los pacientes con IAMST que participaron del ensayo HORIZON-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction), en los cuales se decidió una angioplastia primaria, la administración de bivalirudina se relacionó con efectos protectores contra la isquemia comparables a la asociación de heparina no fraccionada e IGP-2B3A, en el marco de menores índices de mortalidad y de complicaciones hemorrágicas.

Del mismo modo, en estudios retrospectivos, se ha demostrado la eficacia de la bivalirudina en comparación con la combinación de heparina e IGP-2B3A en términos de la reducción significativa de la duración de la internación después de una angioplastia, así como de la mortalidad general. Asimismo, en una cohorte de pacientes con SCA-NST que requerían angioplastia, los individuos que fueron tratados con monoterapia con bivalirudina o heparina se caracterizaron por menores índices de hemorragia grave en relación con aquellos que recibieron heparina asociada con un IGP-2B3A. No obstante, solo se comprobó una disminución de la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes que habían sido tratados con bivalirudina. 

Análisis farmacoeconómico

Se han concretado evaluaciones económicas en las cuales se compara la anticoagulación con bivalirudina con la terapia con la asociación de heparina e IGP-2B3A en individuos con SCA-NST o IAMST.

De acuerdo con la autora, la reducción de la tasa de complicaciones hemorrágicas en los individuos tratados con bivalirudina se asocia con repercusiones relevantes en términos el enfoque de los pacientes y de los costos relacionados con la terapia. Se destaca que la terapia con bivalirudina parece asociarse con una mejoría de las tasas de mortalidad a largo plazo de los pacientes con SCA. En los modelos de análisis de costos desde una perspectiva de los proveedores de servicios nacionales de salud para el Reino Unido, se especula que el tratamiento con bivalirudina podría resultar rentable en aquellos individuos con SCA en los que se planifica un procedimiento invasivo. En términos de los costos por año de vida ajustado por la calidad y en comparación con la combinación de heparina e IGP-2B3A, la terapia con bivalirudina resultaría también rentable tanto a nivel general como en individuos de alto riesgo. La investigadora agrega que, en análisis presupuestarios efectuados en distintos países, el reemplazo de la terapia con heparina e IGP-2B3A por la administración de bivalirudina constituiría una posibilidad rentable desde la perspectiva hospitalaria. Este enfoque involucraría tanto a aquellos individuos con SCA-NST que requieren angioplastia urgente o electiva precoz como a los pacientes con IAMST que necesitan una angioplastia primaria. En estudios similares llevados a cabo en Estados Unidos, se observó mediante análisis de regresión que la posibilidad de evitar las complicaciones hemorrágicas leves y graves con la terapia con bivalirudina parece representar el principal factor asociado con la reducción de costos a nivel hospitalario.

Se advierten de todos modos las limitaciones metodológicas inherentes a los análisis de costos y utilidad, aunque se admite que las conclusiones parecen firmes, incluso en modelos con variantes de los diferentes parámetros utilizados. Si bien los datos de los análisis económicos se obtuvieron de estudios bien diseñados y con gran cantidad de participantes (ACUITY, HORIZON-AMI), la información sobre costos a largo plazo se reunieron a partir de diversas fuentes, lo que constituye un potencial fuente de sesgos.

Se hace hincapié en que los resultados relacionados con la rentabilidad no pueden extrapolarse entre las distintas áreas geográficas, debido, entre otras causas, a la heterogeneidad poblacional y a las diferencias locales en los protocolos de tratamiento y los costos de los fármacos. Pese a estas limitaciones inherentes, los análisis farmacoeconómicos del uso de bivalirudina en sujetos con SCA-NST o IAMST se consideran adecuadamente realizados. La autora manifiesta que en estos modelos se cumplieron los criterios básicos de importancia de los estudios económicos, con la incorporación de datos confiables de estudios clínicamente relevantes. Asimismo, en todos los casos se emplearon costos médicos directos de proveedores de servicios de salud o desde una perspectiva hospitalaria aceptable. Se reconoce, de todas formas, el posible interés asociado con los costos indirectos no incorporados en estos modelos de análisis, como la pérdida de productividad a largo plazo de los pacientes, los familiares y los cuidadores.

Conclusiones

Los datos farmacoeconómicos disponibles de diferentes países, pese a ciertas limitaciones inherentes, permiten definir una mayor rentabilidad de las estrategias adyuvantes basadas en el uso de bivalirudina en sujetos con SCA-NST (angioplastia de urgencia o electiva precoz) y IAMST (angioplastia planificada), en comparación con el uso de heparina asociada con IGP-2B3A. La bivalirudina se vincula con menores índices de hemorragia a corto plazo y con una reducción de las tasas de mortalidad precoz, la cual parece prolongarse en el tiempo en los individuos con IAMST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología