Eficacia del Montelukast en Niños con Hipertrofia de Adenoides

• TITULO : Eficacia del Montelukast en Niños con Hipertrofia de Adenoides
• AUTOR : Shokouhi F, Meymaneh Jahromi A, Majidi M, Salehi M
• TITULO ORIGINAL : Montelukast in Adenoid Hypertrophy: Its Effect on Size and Symptoms
• CITA : Iranian Journal of Otorhinolaryngology 27(6):443-448, Nov 2015
• MICRO : El Montelukast en la Hipertrofia de Adenoides: su Efecto sobre el Tamaño y los Síntomas

Introducción

En los niños, la hipertrofia de adenoides (HA), uno de los principales componentes del anillo de Waldeyer en la región nasofaríngea, tiene una prevalencia de 2% a 3%. Por su localización anatómica, cercanas a la coana posterior y la trompa de Eustaquio, la HA se asocia con importante morbilidad.

Durante la lactancia, las adenoides son pequeñas; el crecimiento se inicia en los primeros cuatro años de vida, como consecuencia del desarrollo del sistema inmunológico. La HA no tratada puede motivar ronquidos, trastornos del sueño, respiración bucal, problemas auditivos, falta de crecimiento, hipertensión pulmonar y anormalidades craneofaciales. El diagnóstico de HA, sin embargo, no es sencillo. La radiografía de cuello, en posición lateral, la videofluoroscopia, la palpación y la endoscopia nasal son algunos de los procedimientos que pueden ser de utilidad diagnóstica, pero el papel de cada uno de ellos sigue siendo tema de controversia. Según los resultados de un estudio reciente, la radiografía lateral de cuello y la endoscopia nasal serían las mejores alternativas diagnósticas.

Si bien la extirpación de las adenoides (EA) es una intervención frecuente que se considera segura en la infancia, puede asociarse con complicaciones posquirúrgicas, como sangrado temprano y tardío (4% a 5% de los casos) y compromiso respiratorio posquirúrgico (27% de los enfermos); además, en el 10% al 20% de los enfermos, la HA recidiva. Estas situaciones, como también los riesgos asociados con la anestesia, sin duda reflejan la necesidad de disponer de tratamientos médicos eficaces.

En un estudio, los niveles séricos de inmunoglobulinas M, G y A en los enfermos sometidos a EA fueron más bajos, respecto de los detectados en los controles sanos. Al igual que en los adultos, los niños con HA presentan inflamación sistémica y aumento de la concentración de la proteína C-reactiva. Este hallazgo se la vinculado con la morbilidad cognitiva y cardiovascular, la cual parece disminuir luego de la extirpación de amígdalas y adenoides.

Los leucotrienos son mediadores inflamatorios importantes en el sistema respiratorio; estos mediadores lipídicos participan en múltiples procesos de la infancia, por ejemplo el asma y la inflamación que se observa en los pacientes con HA. La expresión de receptores tipo 1 de los cisteinil leucotrienos (Cis-LT) está aumentada en el tejido adenoideo de los niños con apnea obstructiva del sueño (AOS); asimismo, se observó mayor expresión de estos receptores en el tejido adenoideo de los enfermos sometidos a EA por HA. En este contexto, ciertos agentes antiinflamatorios podrían ser una alternativa terapéutica útil para evitar la cirugía.

El montelukast es un antagonista de los receptores de los Cis-LT que se administra por vía oral. El fármaco ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para reducir el componente inflamatorio en el asma y la rinitis alérgica, en niños de 1 año o más. En el presente estudio, los autores analizaron los efectos de la terapia con montelukast sobre los síntomas nocturnos, las características anatómicas y los hallazgos radiográficos y endoscópicos, en niños con HA.

Pacientes y métodos

La investigación a doble ciego, aleatorizada y controlada con placebo se llevó a cabo entre 2013 y 2014 en la Clínica de Otorrinolaringología del Imam Reza Educational Hospital, Irán. Fueron reclutados 60 niños, derivados para el estudio de los ronquidos. Los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica, estudio radiográfico de cuello en posición lateral y endoscopia nasal. Se incluyeron niños de más de 4 años y menos de 12 años, roncadores habituales, con obstrucción nasofaríngea de grado 3 o mayor en la endoscopia (obstrucción > 75%) y un cociente adenoideo/nasofaríngeo (A/N) de 50% o más en el estudio radiográfico.

Sesenta pacientes fueron asignados de manera aleatoria al tratamiento con montelukast (5 y 10 mg diarios en los niños de menos 6 años y de más de 6 años, respectivamente) o placebo (n = 30 por grupo), administrados por la noche. Durante el periodo de estudio, los padres fueron cnotactados mensualmente para evaluar la adhesión terapéutica y los efectos adversos. La endoscopia nasal y la radiografía lateral de cuello se repitieron al finalizar las 12 semanas de tratamiento. La permeabilidad de la vía aérea se determinó con el estudio radiográfico; el cociente A/N se valoró con el método propuesto por Fujoka y colaboradores. La magnitud de la obstrucción nasal en la endoscopia se clasificó con el método de Parikh. Los criterios principales de valoración fueron los índices de ronquidos, la respiración bucal y los trastornos del sueño. El tamaño de las adenoides, determinado en la radiografía y la endoscopia, fue el criterio secundario de valoración. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t o de Mann-Whitney. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Ningún participante presentó efectos adversos ni debió abandonar el protocolo de manera prematura. La gravedad de los síntomas (ronquidos, respiración bucal y trastornos del sueño) se determinó con escalas de 0 a 3 puntos (0 = nunca; 1 = síntomas ocasionales; 2 = síntomas la mayor parte del tiempo; 3 = síntomas siempre presentes). No se registraron diferencias entre los grupos en cuanto a los ronquidos, al inicio del estudio (p = 0.111), con un puntaje promedio de 3 en ambos. Sin embargo, luego del tratamiento se comprobó una diferencia significativa entre los dos grupos (p < 0.007). Igualmente, no se observaron diferencias basales en los pacientes de ambos grupos, en relación con los trastornos del sueño (p = 0.408); no obstante, luego del tratamiento con montelukast, la diferencia se tornó significativa (p < 0.0001). La respiración bucal también difirió considerablemente, sólo después del tratamiento (p = 0.33, en comparación con p < 0.0001, después de la terapia).

El puntaje endoscópico difirió, de manera notable, entre los grupos antes del tratamiento (p = 0.03); la diferencia fue más pronunciada aún luego de la terapia (p < 0.0001). En el estudio radiográfico, la respuesta al tratamiento se definió en presencia de una reducción del tamaño de las adenoides de 25% o más. Los índices de respuesta fueron del 76% en el grupo activo, en comparación con 3.3% en el grupo control (p < 0.0001). Para la comparación de las dos técnicas diagnósticas, respecto de los síntomas clínicos, se aplicó el coeficiente kappa de Cohen, una variable que define la magnitud de la concordancia. El valor fue de 0.55 para la radiografía y de 0.8 para la endoscopia, de modo que este último procedimiento se correlaciona más fuertemente con los síntomas del enfermo y con su estado general. Discusión La HA, una enfermedad frecuente en la infancia, a menudo motiva tratamiento quirúrgico. Los resultados del presente estudio indican que el tratamiento con montelukast por vía oral durante 12 semanas alivia la gravedad de los ronquidos, los trastornos del sueño y la respiración bucal y disminuye el tamaño de las adenoides. El tratamiento es seguro y se tolera muy bien. La reducción importante de las adenoides se confirmó mediante endoscopia nasal y radiografía de cuello en posición lateral; los hallazgos endoscópicos se correlacionaron fuertemente con los síntomas clínicos. En un estudio previo con 40 pacientes de 4 a 12 años con AOS leve a moderada, el tratamiento con montelukast (4 mg en los niños de menos de 6 años, y 5 mg en los pacientes de más de 6 años) se asoció con mejoría significativa (> 50%) de las variables polisomnográficas; asimismo, el cociente A/N en la radiografía se redujo de 81% a 57%. En función de estos hallazgos, los autores del trabajo recomendaron el tratamiento con montelukast para los niños con AOS leve. La información en conjunto sugiere, entonces, que el montelukast podría ser una alternativa terapéutica válida a la cirugía.

Conclusión

Numerosos trabajos sugirieron que la HA puede asociarse con morbilidad vascular y cognitiva importante, con trastornos del comportamiento y con deterioro importante de la calidad de vida; la enfermedad también ocasiona costos importantes para los sistemas de salud. Según los resultados de la presente investigación, los modificadores de los leucotrienos surgen como una nueva e interesante alternativa terapéutica, por su seguridad y eficacia. Sin embargo, antes de considerar esta opción en el ámbito clínico se requieren estudios a gran escala.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología