El Uso de Metilfenidato en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Genera Dilemas Morales

• TITULO : El Uso de Metilfenidato en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Genera Dilemas Morales
• AUTOR : Singh I
• TITULO ORIGINAL : Will the «Real Boy» Please Behave: Dosing Dilemmas for Parents of Boys wiht ADHD
• CITA : American Journal of Bioethics 5(3):34-47 2005
• MICRO : El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en niños estadounidenses. En estos casos, el uso de metilfenidato con fines estimulantes es cuestionado desde un punto de vista ético.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en niños estadounidenses, principalmente de sexo masculino. El cuadro clínico se caracteriza por inatención, hiperactividad e impulsividad. La prevalencia de TDAH varía según el estudio considerado y puede llegar al 20% de los niños en edad escolar. La droga más eficaz para el tratamiento de los pacientes con TDAH en la actualidad es el metilfenidato, un fármaco estimulante que cuenta con formulaciones de liberación inmediata y prolongada. Debe considerarse que el uso de metilfenidato en los Estados Unidos supera en proporción al uso de la droga en otros países, y que los números son cada vez más elevados. Además, la validez del diagnóstico y del tratamiento con metilfenidato y otras drogas es cuestionada. De hecho, se cuestiona el uso de la droga para aliviar problemas y presiones originados en el entorno, no en los pacientes. Además, el metilfenidato mejora el desempeño en individuos sin TDAH. Dicha eficacia supone una dificultad adicional a la hora de definir la utilidad del tratamiento farmacológico en pacientes con TDAH.

De acuerdo con lo informado, la eficacia del metilfenidato en la población general hace más difícil determinar si el fármaco se utiliza para mejorar el desempeño o para tratar una enfermedad. En este contexto, resulta necesario legitimar la intervención médica. Además, la distinción entre ambos efectos del tratamiento es importante con el fin de valorar la utilidad de las drogas. Entre los fármacos incluidos en discusiones sobre el efecto «mejorador» se destacan el metilfenidato, la fluoxetina y la paroxetina, empleados en pacientes con TDAH, depresión, y trastornos de ansiedad, respectivamente. De hecho, también se cuestionan los criterios diagnósticos de dichos trastornos, ya que el tratamiento farmacológico puede resultar útil en individuos que presentan síntomas leves o inexistentes o que no cumplen los criterios en cuestión. En consecuencia, el uso cosmético de las drogas resulta probable y genera preocupación.

En cuanto al metilfenidato, su uso con fines estimulantes es cuestionado desde un punto de vista ético. Por ejemplo, se sugirió que la administración de metilfenidato a los niños puede afectar la autonomía personal, la individualidad y la capacidad creativa. Otros autores manifestaron que el uso de metilfenidato se vincula con un interés de los padres y maestros por facilitar sus vidas, en tanto que en algunos casos se señaló el uso de la droga con el fin de incrementar la competitividad del paciente y cumplir objetivos de los padres en lugar de actuar a favor del niño. Las cuestiones mencionadas generaron debates éticos.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de investigar los fundamentos morales del uso de estimulantes que manifiestan los padres de los pacientes como parte de la justificación para administrar del tratamiento.

Métodos

El estudio se llevó a cabo mediante la aplicación del método de investigación de la teoría fundamentada (grounded theory). En un principio, se evaluaron las experiencias de los padres y madres de los pacientes con respecto al diagnóstico de TDAH y al tratamiento con metilfenidato. Los participantes fueron reclutados de una clínica pediátrica especializada en neurodesarrollo ubicada en un hospital universitario de Rhode Island. Los entrevistados fueron 22 madres y 12 padres de pacientes de sexo masculino atendidos en la clínica. Además, se incluyeron 17 madres y 10 padres de pacientes con TDAH reclutados en conferencias educativas sobre la enfermedad, entre otras locaciones.

Todos los niños reunían los criterios diagnósticos de TDAH incluidos en la Connors Rating Scale. Solo se incluyeron pacientes de origen caucásico, de clase media o media baja, que habían recibido tratamiento farmacológico durante al menos tres meses antes del inicio del estudio. La entrevista aplicada incluyó preguntas abiertas elaboradas sobre la base de imágenes incluidas en revistas populares de publicación semanal o mensual. Al inicio de las entrevistas, los participantes debían seleccionar diez imágenes en respuesta a la siguiente pregunta: ¿Cómo te sientes y qué piensas sobre el tratamiento con metilfenidato (u otro psicoestimulante)? La entrevista se organizó en torno de las imágenes y la relevancia otorgada por los participantes a cada una de ellas. A medida que transcurrió la entrevista, las preguntas fueron focalizadas progresivamente en la exploración de conceptos e hipótesis de interés.

Madres: éxito versus libertad

La mayoría de las madres entrevistadas aceptaron una explicación biomédica, biológica y genética para los problemas conductuales de los niños con TDAH. No obstante, no tenían claro el efecto de las disfunciones biológicas y el metilfenidato sobre la persona, en contraposición con el efecto sobre la conducta. En general, las madres consideraban que las conductas relacionadas con el TDAH formaban parte de la personalidad y que el tratamiento farmacológico brindaba a sus hijos la posibilidad de comprender mejor ciertos aspectos de su propia persona.

De acuerdo con lo referido por las madres, puede plantearse la existencia de dos entidades en un mismo paciente, una controla a la otra y el metilfenidato es necesario para lograr dicho control. La descripción de una lucha entre dichas entidades ubica las conductas relacionadas con el TDAH como una parte no deseada de sus hijos, en tanto que la parte auténtica de la persona sería la que aprende a controlar las conductas no deseadas. Puede indicarse la existencia de un imperativo moral en el efecto del metilfenidato relacionado con el control del aspecto indeseado de la persona para que pueda emerger el yo real. Es decir, existe una distinción entre la conducta y la esencia real del niño que justificaría el uso de medicación como una estrategia superficial que no afecta a la persona en profundidad. De acuerdo con dicha concepción, la conducta del niño es una parte afectada del cuerpo que no integra su yo real. El cuerpo sería el lugar donde se aloja el trastorno y lo amoral, en tanto que el yo es separado de y permanecería intacto. No obstante, para la psiquiatría moderna, el lugar de ubicación del trastorno es el cerebro, donde generalmente se considera que se aloja el yo. En algunos casos, las madres indicaron la ubicación de la «mala conducta» y del yo en diferentes áreas cerebrales y la acción de las drogas sobre la primera de ellas.

La noción de un yo auténtico y libre engloba una narrativa de éxito de acuerdo con la cual las acciones del yo real se describen en el contexto de la historia del desarrollo de un varón que está teñida de cuestiones morales que afectan el uso de metilfenidato. El uso de metilfenidato se relaciona con lo esperado para el futuro de los pacientes y con el nivel potencial de «éxito» alcanzado. El metilfenidato es concebido como una herramienta positiva, necesaria para orientar la conducta hacia un objetivo que se relaciona con las oportunidades y el éxito. No obstante, este es un modelo de desarrollo de un niño sano que debe evaluarse con precaución. Por ejemplo, algunos autores señalaron una incidencia elevada de depresión en niños con TDAH que se relaciona con una reacción a la cultura de masculinidad. También se señaló que el metilfenidato despoja a los niños de su infancia, ya que los padres transmiten su preocupación sobre la construcción de un futuro.

De acuerdo con lo antedicho, el éxito del tratamiento con metilfenidato se relaciona con estereotipos predefinidos según el sexo del paciente. El metilfenidato acercaría al niño con TDAH a su contraparte «normal», de manera tal que en muchos casos no es posible distinguir si el efecto atribuido al tratamiento fue real o se correspondió con la maduración normal del individuo. Otro dilema que se presenta es la omisión de la dosis de metilfenidato durante los fines de semana. En este sentido, si la droga tiene un efecto liberador del yo auténtico y permite al niño ser feliz y exitoso, no debería preocupar la continuidad del tratamiento durante el fin de semana. En cambio, el tratamiento continuo debería ser una práctica legítima en términos lógicos, morales y médicos. No obstante, la toma de decisiones de las madres sobre el tratamiento tiene lugar en un contexto moral que incluye contradicciones vinculadas con el éxito, la maduración y la libertad. En este caso, los conceptos sobre el yo real del niño son flexibles y se adaptan para justificar decisiones contradictorias.

Padres: una visión alternativa de la masculinidad

Al igual que las madres, los padres de los niños con TDAH deben enfrentar ciertos dilemas morales al decidir cuestiones vinculadas con la administración de metilfenidato. Dichos dilemas también se vinculan con normas e ideales relacionados con el sexo y la conducta masculina que son experimentados de acuerdo con la propia historia. De este modo, los padres definen ideales de conducta masculina para sus hijos. A diferencia de las madres, los padres no conciben la conducta de sus hijos en relación con la patología, sino que la explican en términos de masculinidad auténtica. Esta narrativa antiterapéutica expresa una conducta masculina estereotipada y no problematizada. De hecho, algunos padres se conectaron e identificaron con sus hijos mediante la conducta problemática. Por lo tanto, la conducta es concebida como normal y el diagnóstico y tratamiento farmacológico se interpretan con escepticismo.

La mayoría de los padres relacionaron su dilema moral sobre la administración de metilfenidato a los niños en torno de las actividades deportivas. Muchas de las conductas consideradas «normales» por los padres como la impulsividad o la hiperactividad interfieren con la capacidad de los niños para realizar deportes. Dicha capacidad tiene un valor cultural significativo. El contexto deportivo motiva el uso de una narrativa que no es totalmente antiterapéutica, sino que se relaciona con un aspecto del deseo. En este sentido, las conductas consideradas «masculinas» son consideradas obstáculos para la realización de actividades igualmente «masculinas». Es decir que existen contradicciones, ya que el metilfenidato violaría la autenticidad del niño, pero al mismo tiempo acerca al niño al ideal de masculinidad, dado que le permite practicar y disfrutar de los deportes.

Puede indicarse que los padres deben enfrentar un dilema, ya que mientras que la medicación puede favorecer el desempeño individual y grupal de los niños con TDAH, también es concebida como un agente debilitador. Si bien pueden observarse los beneficios potenciales del tratamiento en contextos deportivos, esto no justificaría el uso continuo de la medicación. La explicación biológica no resulta suficiente para los padres, además de implicarlos debido a los aspectos hereditarios de la enfermedad. En algunos casos, los padres brindaron explicaciones psicológicas de acuerdo con las cuales la alteración del desempeño se vincula con la falta de motivación. Esto otorga a los niños la capacidad potencial de controlar la conducta, aunque no resuelve el dilema. En la mayoría de los casos, los padres optaron por transferir a sus esposas la decisión de administrar la medicación a sus hijos.

Conclusión

El uso de metilfenidato en pacientes con TDAH genera dilemas morales a los padres que, hasta el momento, no fueron estudiados en forma adecuada. De acuerdo con lo observado en el presente estudio, tanto las decisiones como las acciones terapéuticas deben concebirse en un contexto cultural relacionado con la idea de masculinidad y éxito. Asimismo, dichos actos tienen un origen moral vinculado con la autenticidad y la libertad del paciente. Esto indica la necesidad de contar con estudios adicionales en los cuales se tengan en cuenta los principios morales y la toma de decisiones en un contexto adecuado.

Especialidad: Bibliografía - Neurología