Factores que Influyen en la Adhesión al Tratamiento para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

• TITULO : Factores que Influyen en la Adhesión al Tratamiento para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
• AUTOR : Bhang S, Kwack Y, Hwang J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Factors that Affect the Adherence to ADHD Medications During a Treatment Continuation Period in Children and Adolescents: A Nationwide Retrospective Cohort Study Using Korean Health Insurance Data from 2007 to 2011
• CITA : Psychiatry Investigation 14(2):158-165, Mar 2017
• MICRO : En los niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la adhesión al tratamiento farmacológico suele ser escasa. La mejor comprensión de los patrones terapéuticos y de los factores que influyen en la continuidad de la terapia permitiría diseñar estrategias destinadas a revertir este fenómeno.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica más común en la niñez, con una prevalencia de 5.3% en los niños en edad escolar. El TDAH es una enfermedad crónica que puede persistir en la edad adulta. Los niños y adolescentes con TDAH tienen riesgo incrementado de abandono de la escuela, conductas delictivas, abuso temprano de drogas ilícitas, adicción al juego, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, accidentes automovilísticos y trastornos de la alimentación.

El tratamiento farmacológico sostenido mejora el desempeño académico y reduce las comorbilidades psiquiátricas y los problemas de conducta, entre otros beneficios. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento apropiado afectan favorablemente los desenlacesde los pacientes con TDAH. No obstante, la escasa adhesión a la terapia es un fenómeno común.

En una revisión reciente se identificaron diversos factores que predicen el mal cumplimiento del tratamiento del TDAH; la mayor edad de los padres, los conflictos entre hijos y padres, la creencia de que los síntomas no reflejan un trastorno psiquiátrico, el temor por los posibles efectos adversos de la medicación, la estigmatización, la mayor edad de los niños al momento del diagnóstico, los antecedentes familiares de TDAH, los trastornos graves de conducta en el hogar, las actitudes negativas en relación con la medicación y la preocupación por la dependencia hacia el tratamiento fueron algunos de los factores asociados con mala adhesión a la terapia.

La información que ofrecen las bases farmacéuticas de datos ha sido utilizada para analizar el patrón de la adhesión a la terapia para el TDAH en diversos países. En Corea del Sur, el National Health Insurance (NHI) y el Medicaid Service incluyen la totalidad de la población. Desde 2002, el Health Insurance Review and Assessment (HIRA) recoge prácticamente todos los datos clínicos del NHI y Medicaid. En la base de datos, los diagnósticos y los signos y síntomas relacionados se registran con la International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Por lo tanto, la base de datos HIRA tiene las características de una cohorte de nacimiento para todos los individuos de Corea y brinda una excelente oportunidad para conocer el uso de los recursos de salud en el contexto del tratamiento del TDAH.

En un estudio reciente de Corea, la incidencia anual promedio de diagnóstico de TDAH entre los 6 y 18 años fue de 0.357%, en tanto que la incidencia de uso de medicación para el TDAH, entre 2008 y 2011, fue de 0.248%. Entre los pacientes con TDAH de reciente diagnóstico, el preparado de metilfenidato de liberación controlada con tecnología osmótica oral (OROS, por su sigla en inglés) fue el agente utilizado con mayor frecuencia como primera opción de tratamiento; la depresión fue la comorbilidad psiquiátrica más común.

Los objetivos del presente estudio fueron conocer la edad en el momento de la primera prescripción de tratamiento farmacológico para el TDAH, identificar los factores sociodemográficos asociados con la adhesión a la terapia y determinar cómo dichos factores influyen en la continuidad del tratamiento.

Pacientes y métodos

Para el presente análisis retrospectivo se utilizaron los datos de la base HIRA, entre enero de 2007 y diciembre de 2011. Se incluyeron niños y adolescentes de 6 a 18 años con diagnóstico de TDAH, entre 2008 y 2011, con al menos dos prescripciones de fármacos para el TDAH, pero sin uso de dicha medicación durante los 360 días anteriores. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el tipo de seguro médico y los factores clínicos.

Los fármacos para el TDAH disponibles en Corea del Sur entre 2008 y 2011 se clasificaron en metilfenidato de liberación inmediata (LI), metilfenidato de liberación prolongada (LP), metilfenidato-OROS, atomoxetina y la combinación de dos o más fármacos. Sin embargo, la atomoxetina sólo se utilizó en presencia de comorbilidades específicas, como el trastorno grave de ansiedad y el síndrome de Gilles de la Tourette.

Se aplicaron dos indicadores de adhesión a la terapia. La persistencia se definió como el número de días con tratamiento sostenido (sin interrupciones de 30 días) durante el período posterior a la fecha índice. La adhesión a la terapia se calculó con el cociente de posesión de medicación (medication possession ratio [MPR]), el cual refleja el porcentaje de días que los pacientes tienen medicación; se utilizó el umbral convencional de 80%.

Se consideraron 5 grupos de edad: 6, 7 a 9, 10 a 12, 13 a 15 y 16 a 18 años, en relación con la estructura del sistema escolar en Corea. El seguro médico pudo ser el NHI o Medicaid. Las instituciones se clasificaron en hospitales generales o clínicas privadas.

Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos y modelos de regresión logística de variables múltiples. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se incluyeron 69 631 pacientes de 6 a 18 años, para una población promedio en el período de 2008 a 2011 de 8 218 252. Por lo tanto, la incidencia acumulada de casos con inicio de tratamiento para el TDAH durante el período de cuatro años fue de 0.9%.

La edad promedio de los enfermos que participaron en el estudio fue de 10.3 años y el 77.4% (53 907 de 69 631) era de sexo masculino. El 93.3% estaba registrado en el NHI, el 64.1% vivía en áreas urbanas y el 73.1% era asistido en clínicas privadas, por psiquiatras (en el 96.1% de los casos).

En la muestra de niños y adolescentes con diagnóstico de TDAH, el 35.6% tenía entre 7 y 9 años, el 23.9% tenía entre 10 y 12 años, el 21.1%, entre 13 y 15 años y el 11.9% tenía 6 años y el 7.6%, entre 16 y 18 años. La primera medicación prescripta para el TDAH fue el metilfenidato-OROS en el 36.6% de los casos, seguido por metilfenidato-LP en el 34% de los pacientes, metilfenidato-LI en el 19.7% de los enfermos y atomoxetina en el 6% de los participantes. En el 3.7% de los pacientes se indicaron combinaciones de fármacos.

En total, 5894 niños y adolescentes presentaron una brecha de más de 30 días (B30) para el uso de la medicación, durante el período individual de seguimiento. El número promedio de días antes de la B30 fue de 216.9 (± 249.1; mediana de 124): 221.7 ± 127 días en losvarones, en comparación 199 ± 105.5 días en las niñas (p < 0.01). El número promedio más alto de días antes de la B30 se identificó en el grupo de 6 años (261.8 ± 281.3 en los varones y 241.8 ± 127.5 en las niñas), seguido por los grupos de 7 a 9, 10 a 12, 13 a 15 y 16 a 18 años con 238.8 ± 256.9, 208.8 ± 232.2, 221.1 ± 244.7, y 192.9 ± 246.8, respectivamente, en los niños, y 172.3 ± 224.5, 187.6 ± 250.2, 126.1 ± 147.1, y 139.3 ± 154.6, en el mismo orden, en las niñas. El porcentaje de persistencia de medicación sin B30 fue de 66.4% en los niños y de 66.8% en las niñas. El número promedio de días antes de la B30 fue de 221.7 ± 251.1 días en los varones (mediana =127.0; rango intercuartílico [RIC]: 35 a 324) y de 199.07 ± 241.0 en las niñas (mediana =105.5; RIC: 29 a 280) días. El 66.39% de los niños y el 66.84% de las niñas tuvieron un MPR de 80%. En el análisis de regresión de variables múltiples de persistencia (B30), en comparación con ser miembro de Medicaid, el disponer de seguro médico nacional redujo la probabilidad en 0.784, en tanto que la asistencia en una región urbana o en una clínica privada aumentó la probabilidad en 1.07 y 0.651, respectivamente. Las comorbilidades psiquiátricas incrementaron la probabilidad en 1.204, en comparación con su ausencia. En los análisis de regresión para la adhesión (MPR 80%), el tratamiento indicado por un psiquiatra aumentó la probabilidad en alrededor de 1.4 veces. El tratamiento en una clínica privada la incrementó en 1.47 veces, y las comorbilidades psiquiátricas lo hicieron en 1.301. El tipo de medicación (atomoxetina; odds ratio [OR] = 1.8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.6 a 2) > metilfenidato-LP (OR = 1.3; IC 95%: 1.2 a 1.4); OROS-metilfenidato (OR = 1.3; IC 95%: 1.2 a 1.4) > metilfenidato-LI (OR = 0.8; IC 95%: 0.8 a 0.9; referencia = todas las combinaciones), la edad de 10 a 12 años (OR = 0.9; IC 95%: 0.8 a 1.0), y la edad de 13 a 15 (OR = 0.8; IC 95%: 0.8 a 0.9, referencia = edad de 16 a 18 años), la especialidad clínica (psiquiatras, OR = 1.4; IC 95%: 1.1 a 1.6; los pediatras, OR = 1.5; IC 95%: 1.2 a 1.7; valores de referencia = otros), el tratamiento en una clínica privada (OR= 1.6; IC 95%: 1.5 a 1.6; referencia = hospital general), y las comorbilidades (OR= 1.3; IC 95%: 1.3 a 1.4; referencia, sin comorbilidades) fueron los factores asociados con la adhesión a la terapia durante el tratamiento continuo.

Discusión

El presente estudio revela tres hallazgos importantes. En primer lugar, la incidencia acumulada de casos índice que comenzaron el tratamiento para el TDAH durante los cuatro años del estudio fue de 0.85% (índice anual de 0.21% en promedio), en tanto que la edad promedio al inicio de la terapia fue de 10.32 años. En segundo lugar, la adhesión, definida en presencia de MPR ≥ 80% fue de 66.4% en los varones y de 66.8% en las niñas. Por último, en los análisis de regresión de variables múltiples, el tipo de medicación, la edad (grupo de 10 a 15 < grupo de 16 a 18), la especialidad de los profesionales que brindaban asistencia a los enfermos, el tipo de institución y las condiciones comórbidas se asociaron con la adhesión al tratamiento; en cambio, el sexo y el tipo de seguro médico no afectaron la continuidad de la terapia. Los estudios previos revelaron incidencias altas de terapia, de 2.7% a 3% en los Estados Unidos, o relativamente bajas, de 0.43% en 2005, y 0.48% en 2006, en Alemania; por lo tanto, la cifra encontrada en el presente estudio aun fue baja y sugiere que los objetivos, en términos del uso de medicación en los pacientes con TDAH de Corea, todavía no han sido cumplidos. La edad promedio al momento del inicio de la terapia fue de 10.32 años, más avanzada en comparación con la de otros trabajos; en los Estados Unidos, el tratamiento habitualmente comenzó entre los 5 y 9 años, a juzgar por los resultados del Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) de 2000 a 2002. El retraso observado en Corea podría atribuirse a factores culturales, tal como ocurre con el inicio del tratamiento para otras enfermedades psiquiátricas en ese país. El porcentaje de pacientes con MPR > 80 fue cercano al 66%; en el presente estudio se analizó, por primera vez, el MPR durante más de dos años. El preparado más utilizado fue el de metilfenidato-OROS (36.6%), seguido por los de metilfenidato-LP (34%), metilfenidato-LI (19.7%) y atomoxetina (6%). Los índices de adhesión difirieron considerablemente: atomoxetina > metilfenidato-LP, metilfenidato-OROS > metilfenidato-LI. En un estudio previo, los índices de adhesión fueron más altos entre los niños y adolescentes no tratados con psicoestimulantes, en comparación con los grupos de pacientes que recibieron psicoestimulantes. Si bien la atomoxetina se indicó específicamente en los pacientes con trastorno grave de ansiedad o con síndrome de Gilles de la Tourette, en los análisis de variables múltiples se comprobaron diferencias significativas entre los distintos preparados.

Diversos estudios demostraron que los sujetos más jóvenes tienden a cumplir mejor el tratamiento para el TDAH, en tanto que la mayor edad fue un factor predictivo de falta de adhesión. Sin embargo, en el presente estudio realizado con pacientes de 6 a 18 años, los enfermos de 10 a 15 años presentaron índices más bajos de adhesión, en comparación con los pacientes de 16 a 18 años. En Corea del Sur, los estudiantes de nivel secundario están expuestos a una presión académica considerable (uno de los niveles más elevados en todo el mundo), motivo por el cual el desempeño académico recibe máxima atención, sobre todo en relación con el ingreso a la universidad. Se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas en este sentido.

En síntesis, la mejor comprensión de los patrones de tratamiento para el TDAH permitirá implementar las estrategias necesarias para que la adhesión y la continuidad del tratamiento sean óptimas; los resultados observados en el presente estudio deberán confirmarse en investigaciones futuras, en las cuales también deberá analizarse la influencia de otras variables, como la gravedad de la enfermedad, los antecedentes familiares, los costos, el tipo de comorbilidades y los patrones de cambio de tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Neurología