Influencia de las Características Basales sobre el Resultado del Tratamiento con Dutasteride más Tamsulosina en la Hiperplasia Prostática Benigna

• TITULO : Influencia de las Características Basales sobre el Resultado del Tratamiento con Dutasteride más Tamsulosina en la Hiperplasia Prostática Benigna
• AUTOR : Roehrbon C, Barkin J, Gagnier R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Outcomes after Combined Therapy with Dutasteride plus Tamsulosin or Either Monotherapy in Men with Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) by Baseline Characteristics: 4-Year Results from the Randomized, Double-Blind Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT) Trial
• CITA : British Journal of Urology International 107(6):946-954, Mar 2011
• MICRO : Los autores analizaron los datos de un estudio aleatorizado y a doble ciego en pacientes con hiperplasia prostática benigna para determinar qué características basales se relacionaron con la progresión de la enfermedad.

Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una enfermedad frecuente en hombres, que puede no solo progresar en el tiempo, sino, además, dar lugar a complicaciones tales como la retención aguda de orina (RAO) o requerir cirugía. El riesgo de presentar RAO en un hombre de 60 años a lo largo de los siguientes 20 años es del 23%. A su vez, la aparición de RAO conlleva una probabilidad del 24% al 42% de requerir cirugía de próstata, según estudios observacionales en los Estados Unidos y en el Reino Unido. La cirugía de próstata de urgencia debido a RAO presenta más complicaciones y mortalidad que la que se lleva a cabo de manera programada.

El tratamiento médico de la HPB se basa en dos clases de agentes. Por un lado, los inhibidores de la 5-alfa reductasa (I5AR), tales como el dutasteride y el finasteride, y por el otro, los alfabloqueantes (AB), que difieren en su mecanismo de acción y efectos sobre la progresión de la enfermedad. Los primeros han demostrado, en ensayos clínicos, una reducción significativa de las complicaciones de la HPB, mientras que los segundos pueden reducir la progresión de los síntomas, pero no está comprobado que disminuyan las complicaciones. Las guías no son claras sobre cuál es el tratamiento de elección, y sugieren que el tratamiento combinado puede ser una opción en hombres con riesgo elevado de progresión de la enfermedad.

En un análisis del estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) se mostró que los hombres con tamaño prostático aumentado (mayor o igual a 25 ml) se beneficiaron del agregado de finasteride al AB doxazosina, en comparación con la doxazosina sola.

El estudio Combination of Avodart and Tamsulosine (ComBAT) fue llevado a cabo para investigar si la combinación de dutasteride y tamsulosina es mejor que cualquiera de los dos por separado para evitar la progresión de la HPB. Los pacientes analizados presentaban riesgo elevado de complicaciones, ya que fueron seleccionados aquellos con volumen prostático mayor que 30 ml o valores de antígeno prostático específico (APE) mayor que 1.5 ng/ml. En este trabajo, los autores se propusieron analizar la influencia de las características basales de los pacientes sobre la incidencia de RAO y cirugía, así como sobre la progresión de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en los hombres tratados de las distintas ramas del estudio ComBAT.

Métodos

El ComBAT fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego llevado a cabo en varios países. Los pacientes fueron divididos en tres ramas de tratamiento: tamsulosina 0.4 mg por día, dutasteride 0.5 mg por día, o ambos de manera simultánea. Los síntomas se evaluaron con el cuestionario International Prostate Symptom Score (IPSS). También se midió de manera regular la tasa de flujo urinario y el volumen prostático por ecografía.

Se incluyeron a varones de 50 años o más, con diagnóstico clínico de HPB. Fueron excluidos los que tenían diagnóstico previo de cáncer de próstata, RAO en los últimos 3 meses antes del inicio del protocolo o uso de las drogas en estudio de manera no exitosa con anterioridad.

En el análisis primario del estudio se investigó el tiempo hasta el primer evento de RAO o cirugía de próstata, según la intención de tratar. De manera adicional, se investigó el papel de las características basales (volumen prostático, valor de APE, edad, flujo urinario máximo, índice de masa corporal [IMC], IPSS e IPSS relacionado con la calidad de vida, y tratamiento previo con un I5AR o AB). Se definió como significativo un valor de p menor que 0.05, sin correcciones por comparaciones múltiples.

Resultados

Participaron del estudio en total 4844 hombres. El 66% completó los 4 años de seguimiento, con mayor tasa de discontinuación en el grupo de tamsulosina que en el resto, principalmente por menor efectividad de ese tratamiento. Las características basales fueron similares en ambos grupos: el 71% presentó síntomas de leves a moderados, el 71% un volumen prostático mayor o igual a 40 ml, y el 60% un valor de APE mayor o igual a 3 ng/ml.

La incidencia de RAO o cirugía fue más alta en el grupo de tamsulosina que en el de tratamiento combinado. El tratamiento combinado fue el más eficaz para reducir las complicaciones de la HPB en todos los grupos, con la excepción de los pacientes que presentaron un IMC menor de 26.8 kg/m2, que se beneficiaron más con el dutasteride solo. Las características basales que se relacionaron con mayor grado de complicaciones fueron un IPSS mayor o igual a 20, un valor de APE mayor o igual a 3 ng/ml y un volumen prostático mayor o igual a 40 ml.

El tratamiento combinado obtuvo mejores resultados que la tamsulosina en aquellos pacientes con VO > 42 ml y > 57.8 ml, mientras que no hubo diferencias significativas entre la terapia combinada y el tratamiento con dutasteride independientemente del valor basal del VP.

La tasa de progresión de los síntomas fue mayor en los pacientes que presentaron un IPSS basal menor que 20 y un IPSS relacionado con la calidad de vida menor que 4, y menor en los que recibieron tratamiento combinado o dutasteride solo, en comparación con los que recibieron solamente tamsulosina. La reducción de los síntomas fue mayor en todos los subgrupos, aunque en los individuos que presentaron un IPSS basal mayor que 20 o un IMC menor que 26.8 kg/m2 no fue estadísticamente significativa.

El paradójico mayor aumento de los síntomas en los enfermos que presentaban un IPSS basal menor probablemente se deba a un efecto techo entre aquellos que tuvieron valores basales elevados, que no contaban con un margen para seguir empeorando.

La tolerabilidad y la seguridad no se analizaron de manera específica, pero fueron similares a las informadas en experiencias previas.

Discusión

Con el tratamiento combinado de dutasteride y tamsulosina se logró reducir la progresión de la HBP, en cuanto a RAO y cirugía, excepto en hombres con volumen prostático menor que 40 ml. En la mayoría de los subgrupos se constató una tendencia a favor de la terapia combinada. Los mayores beneficios se observaron en quienes presentaron valores de APE menor que 3 ng/ml o IMC mayor o igual a 26.8 kg/m2. La incidencia de complicaciones fue globalmente mayor en pacientes con APE o volumen prostático más elevados, lo cual concuerda con lo encontrado en otros estudios. Esto destaca la importancia de la reducción del volumen prostático, lo que se puede lograr con dutasteride debido a su mecanismo de acción, pero no con tamsulosina.

Se verificó mayor tendencia a requerir cirugía entre los pacientes con IPSS elevado. A pesar de la creencia de que la tamsulosina controla mejor los síntomas, la necesidad de cirugía fue independiente del IPSS en los sujetos tratados solo con dicho fármaco. El estudio ComBAT fue el primero en demostrar la superioridad del tratamiento combinado con respecto a la utilización de solo un AB, con respecto al control de los síntomas, dado que estudios previos no contaron con el poder suficiente para hacerlo.

El tratamiento previo no presentó un impacto sobre los mayores beneficios del tratamiento combinado, a pesar de que los individuos tratados previamente tuvieron mayor tendencia a la progresión.

En líneas generales, este estudio pudo determinar que el tratamiento combinado es mejor en la mayoría de los subgrupos de pacientes con HPB, excepto en quienes presentan un volumen prostático menor que 40 ml.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Urología