La administración de omeprazol no afecta la absorción de levotiroxina

• TITULO :  La administración de omeprazol no afecta la absorción de levotiroxina
• AUTOR : Abi-Abib R, Vaisman M
• TITULO ORIGINAL :  Is It Necessary to Increase the Dose of Levothyroxine in Patients With Hypothyroidism Who Use Omeprazole?
• CITA : Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 58(7):731-736, Oct 2014
• MICRO : La absorción de la levotiroxina se vería afectada por situaciones que aumenten el pH gástrico. El uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones afectaría la biodisponibilidad de esta droga en pacientes hipotiroideos.

Introducción y Objetivos

El tratamiento del hipotiroidismo se basa en la administración oral de levotiroxina (L-T4). Si bien esta droga es ampliamente reconocida como un fármaco de administración sencilla y segura, presenta una absorción errática y un margen terapéutico estrecho, lo que lo vuelve susceptible a interferencias por diversos factores. Es afectado por condiciones fisiológicas como la vejez y el embarazo y por enfermedades que afectan la absorción y el metabolismo hormonal. Uno de los factores principales y más difíciles de controlar es la variación de respuesta terapéutica que aparece cuando se administra en forma concomitante un medicamento que afecta la dosis necesaria para el tratamiento del hipotiroidismo.

Estudios recientes describen una reducción en la absorción de L-T4 con antiácidos como el hidróxido de aluminio y una necesidad de ajuste de la dosis administrada en situaciones de hipoclorhidria, lo que lleva a pensar que la acidez gástrica tiene un papel preponderante en la absorción oral de la hormona. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) o ATPasa H+/K+como el omeprazol son ampliamente utilizados para disminuir la secreción ácida gástrica en situaciones como dispepsia, reflujo gastroesofágico, ulcera péptica y profilaxis en lesiones gástricas agudas en pacientes críticos. Entre los fármacos más conocidos de esta familia se encuentran el omeprazol y el lansoprazol.

En muchos casos estos fármacos se administran frecuentemente a pacientes hipotiroideos junto con L-T4, lo que llevó a la realización de estudios clínicos para evaluar la interacción de lahormona con los inhibidores de la ATPasa H+/K+. Los trabajos arrojaron resultados no concluyentes sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento concomitante con estos fármacos, por lo que la evidencia científica resulta insuficiente.

Este estudio pretende evaluar objetivamente si existe algún tipo de interferencia en el tratamiento del hipotiroidismo con el uso concomitante de omeprazol, y si esta interacción es dependiente de la dosis. Además, si los niveles de la hormona tirotropina (TSH) se encontraron fuera de los niveles normales; se planteó la caracterización y cuantificación de los cambios de dosis necesarios en los requerimientos de L-T4 durante el tratamiento con omeprazol.

Metodología

En la investigación participaron pacientes que recibieron tratamiento ambulatorio entre mayo de 2009 y abril de 2010, de 18 a 70 años, diagnóstico de hipotiroidismo primario con niveles normales de L-T4 por un año, e indicación para el tratamiento con omeprazol. Se excluyeron pacientes embarazadas, con condiciones fisiopatológicas malabsortivas y de la glándula pituitaria y uso de medicamentos con reconocida interacción con L-T4. Se suministró una dosis única diaria de omeprazol de la misma marca comercial y en concentraciones de 20 y 40 mg/día media hora antes de las comidas. Los pacientes fueron advertidos por los investigadores respecto de la administración de otros medicamentos. Se midieron los niveles de TSH utilizando la metodología bioquímica estándar 3 meses después de empezar la terapia con omeprazol. En caso de que los valores de TSH cayeran por debajo de los niveles normales, se ajustó la dosis de L-T4 y el seguimiento del uso de omeprazol continuó por dos meses más.

Resultados

Se incluyeron 12 pacientes en el grupo tratado con 20 mg de omeprazol, de los cuales 10 (8 mujeres y dos hombres) concluyeron el tratamiento. El nivel sérico de TSH de los pacientes fue normal y sin variaciones significativas durante el desarrollo del estudio excepto en un solo paciente, con una adhesión al tratamiento mayor del 90%. Los pacientes tenían un promedio de edad de 54.6 ± 10.9 años.

Un paciente que presentó niveles de TSH por encima de los valores normales recibió una dosis 17% mayor de L-T4 y se le extendió la terapia con omeprazol por dos meses más. Al término de este período la TSH volvió a niveles normales.

El grupo tratado con 40 mg de omeprazol estuvo compuesto por 9 pacientes (8 mujeres y un hombre), los cuales a excepción de un individuo mantuvieron los niveles séricos de TSH en valores normales y sin diferencias significativas a lo largo del estudio. La edad promedio de los pacientes fue de 50.6 ± 10.2 años.

Un paciente presentó niveles de TSH menores de los valores normales. Este individuo recibió una dosis 16% menor de L-T4 y se le extendió la terapia con omeprazol por dos meses más. Al término de este período la TSH volvió a niveles normales.

Discusión y Conclusiones

El objetivo de este trabajo fue evaluar si el uso de un inhibidor de bomba de protones en forma concomitante con L-T4 alteraba la absorción de la hormona, y si lo hacía de forma dependiente de la dosis. Los resultados de este estudio piloto demuestran que los pacientes hipotiroideos compensados no ven afectado su tratamiento con L-T4 al administrar omeprazol, independientemente de la dosis utilizada, y este es el primer estudio clínico en evaluar la interacción entre estos dos fármacos.

Al momento, solamente dos estudios clínicos han investigado esta interacción, los cuales la habrían confirmado. Sin embargo, estos estudios difieren del que se presenta en esta publicación en aspectos que explicarían esta discrepancia de resultados.

Centanni y colaboradores han estudiado de forma prospectiva una cohorte de 74 pacientes con bocio multinodular atóxico, en la cual se determinó la dosis necesaria de L-T4 para disminuir los niveles plasmáticos de TSH. De esta cohorte, se les administró 40 mg diarios de omeprazol a 10 mujeres con acidez estomacal. Este antecedente no describe el tiempo en el que los pacientes tuvieron niveles de TSH normales antes del enrolamiento. La administración de L-T4 en pacientes con bocio multinodular atóxico responde a la necesidad de una terapia de supresión, en tanto que los pacientes de este estudio reciben la hormona en una terapia de reposición.

Además, en el estudio aquí descripto se ha tenido en cuenta el período durante el cual los pacientes tuvieron un nivel de TSH normal antes de ser reclutados. Los investigadores no tienen en cuenta esta variable, y es de esperar que los pacientes que se encuentren compensados por más tiempo tengan menos variaciones en el nivel de TSH por razones que no estén relacionadas con la administración concomitante de IBP.

Asimismo, estos pacientes probablemente estén utilizando dosis adecuadas de hormona, en contraste con pacientes que por tener niveles de TSH inadecuados no estarían recibiendo la cantidad de L-T4 necesaria para estar compensados.

Una revisión bibliográfica reciente ha encontrado una asociación entre el lansoprazol, otro fármaco de la familia de los inhibidores de bomba de protones, y un aumento en los niveles de TSH en pacientes hipotiroideos. La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo y el uso de un fármaco que, a pesar de actuar sobre la misma diana terapéutica y tener un efecto similar sobre el pH gástrico, tiene una farmacocinética distinta a la del omeprazol. Esto diferenciaría el perfil de interacciones medicamentosas del lansoprazol y el omeprazol.

Además, no hay evidencia científica que avale la hipótesis de la interferencia del pH gástrico en la absorción de la L-T4. La disminución de la absorción de L-T4 al ser administrada junto con hidróxido de aluminio es un hecho comprobado, pero se ha confirmado también la capacidad absortiva de este compuesto. Esta propiedad podría ser la responsable de la interacción. Estudios más recientes señalan también que, si bien la absorción de L-T4 disminuye en situaciones asociadas con una baja acidez gástrica como la infección con H. pylori y gastritis atrófica, este efecto se produciría de forma indirecta.

Es un hecho reconocido que la disolución de una droga está relacionada directamente con la absorción y la biodisponibilidad. La disolución pH dependiente de L-T4 ha sido evaluada por otros autores en estudios in vitro, donde se encontró que un pH alto aumenta la tasa de disolución de la hormona. Sin embargo, se evaluaron distintas formas farmacéuticas, y se encontró que la L-T4 administrada en cápsulas blandas de gelatina fue mínimamente afectada por el pH, en tanto que al ser administrada en comprimidos mostró una dependencia mayor.

Se observaron además diferencias significativas entre distintas marcas comerciales, incluso cuando la forma farmacéutica fue la misma. En este estudio se utilizó la misma marca comercial para todos los pacientes.

Una limitación de este estudio es el pequeño tamaño de muestra, que impide la detección de interferencias pequeñas. Sin embargo, de existir una interferencia ésta parece ser poco significativa clínicamente para grupos de pacientes en terapia de reemplazo con dosis adecuadas de L-T4.

Debido a que la L-T4 es una droga de margen terapéutico estrecho, es crucial identificar factores que afecten su absorción, ya que tanto el exceso como la deficiencia de la hormona pueden provocar complicaciones crónicas. Se han desarrollado formulaciones de este fármaco líquidas y en cápsulas blandas, que presentan un perfil de absorción más estable y con una dependencia mínima del pH intraluminal. Estas formulaciones son muy promisorias en el tratamiento de pacientes hipotiroideos, especialmente en aquellos con dificultades en la absorción.

Es necesario avanzar en la comprensión de la influencia del pH gástrico en la farmacocinética de la L-T4 y explorar la interacción de los inhibidores de bomba de protones con esta hormona.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Gastroenterología