Lesión Aguda Intratendinosa Tipo c de los Músculos Isquiotibiales en Atletas de Élite

• AUTOR : Pollock N, Patel A, Chakraverty R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Time to Return to Full Training is Delayed and Recurrence Rate is Higher in Intratendinous (‘c’) Acute Hamstring Injury in Elite Track and Field Athletes: Clinical Application of the British Athletics Muscle Injury Classification
• CITA : British Journal of Sports Medicine 50(5):305-310, Mar 2016
• MICRO : Las lesiones musculotendinosas isquiotibiales que se extienden al tendón y que tienen gravedad alta (lesiones 3c de la clasificación BAMIC) se asocian con un aumento significativo del tiempo de recuperación y del riesgo de recurrencia.

 

Introducción y objetivos

Las lesiones musculotendinosas isquiotibiales (LMTI) son comunes en los deportistas que practican atletismo, fútbol, rugby y otros deportes que requieren esprintar, acelerar brus­camente y patear. A pesar de los esfuerzos realizados en los aspectos preventivos y terapéuticos, las LMTI y su recurrencia se asocian con una pérdida significativa del tiempo para reto­mar la práctica plena de la disciplina deportiva.

La clasificación de las LMTI tiene un papel importante para indicar prevenciones específicas, estrategias terapéuticas, ries­gos de recurrencia y tiempos para el retorno a la práctica (TRP). Las características de un sistema clasificatorio ideal incluyen la confiabilidad, la reproducibilidad, la capacidad pronóstica y la relevancia para el tratamiento. La clasificación debe describir las características de la lesión e indicar su gravedad y su extensión. En la clasificación British Athletics Muscle Injury Classification (BAMIC), las lesiones son categorizadas según el sitio anatómico intramuscular como “a” (miofasciales), “b” (musculotendino­sas) o “c” (intratendinosas), y calificadas con un puntaje de 0 a 4, según los indicadores, en las imágenes de resonancia mag­nética nuclear (RMN), de la extensión de la lesión (medición de la superficie de la lesión y de la longitud intratendinosa o intra­muscular). La clasificación BAMIC ha demostrado una excelente concordancia interobservador, por lo que se considera un méto­do confiable para el diagnóstico de las LMTI.

Estudios recientes han identificado factores de riesgo en las LMTI que pueden influenciar el TRP. Las LMTI que se extienden al tendón se han asociado con mayor TRP y tasa de recurrencia. Otros marcadores clínicos pronósticos son la autopredicción del TRP, el déficit de elevación pasiva de la pierna recta y el tiempo hasta lograr una deambulación indolora. Las tasas de recurren­cias informadas para las LMTI oscilan entre el 15% y el 20%, y llegan a más del 60% en algunos estudios. La recurrencia de la lesión es importante para los atletas, para los entrenadores y para los médicos, ya que aumentan el tiempo de rehabilitación. El objetivo del equipo que rodea al atleta de élite es lograr un regreso a la competición rápido, sostenido y firme.

El objetivo del presente estudio fue determinar la relación entre diferentes LMTI (según la clasificación BAMIC), el TRP y la tasa de recurrencia lesional, por medio de una revisión retrospectiva de historias clínicas de atletas británicos de alta competición, con lesiones isquiotibiales entre 2010 y 2014.

Pacientes y métodos

El equipo médico del British Athletics brindó atención inte­gral a 230 atletas entre 2010 y 2014. Se registraron todos los episodios de lesiones en una base de datos electrónica. Se se­leccionaron los atletas con lesiones agudas en la parte posterior del muslo que hubieran tenido una RMN dentro de los 7 días de ocurrido el episodio. Se registraron los datos demográficos y la disciplina deportiva practicada por el atleta.

Se realizó una revisión retrospectiva de las RMN por dos ra­diólogos especializados, en forma independiente, para clasificar las lesiones según la clasificación BAMIC. Las RMN incluyeron secuencias axiales, coronales y sagitales, con imágenes ponde­radas en T1 y en T2, con densidad protónica, con supresión grasa y con inversión de T corta. Las discrepancias entre los revisores fueron resueltas por discusión y por consenso. El aná­lisis retrospectivo del TRP fue realizado en forma independien­te por dos médicos deportólogos, enmascarados para el tipo de lesión.

El proceso para alcanzar el retorno pleno de los atletas a la actividad deportiva siguió las normativas de la entidad británi­ca para atletas de alta competición. Se revisó también la his­toria clínica para determinar la ocurrencia de nuevas lesiones en los mismos músculos isquiotibiales, dentro de los 3 meses de retorno a la actividad. No se incluyeron en el análisis las exacerbaciones de lesiones en tratamiento.

La relación entre el TRP, la recurrencia de la lesión y la clasi­ficación BAMIC fueron investigadas con la prueba de Kruskal- Wallis, con la prueba de la t o la prueba exacta de Fisher. Se realizó un análisis de regresión lineal, con control de las varia­bles edad y sexo.

La variable dependiente fue normalizada por transformación logarítmica antes de ser incluida en la regresión lineal. La rela­ción entre el tipo de lesión y la tasa de recurrencia se analizó por regresión logística binaria. Los valores de p < 0.05 fueron considerados significativos

Resultados

Se identificaron 65 LMTI en 44 atletas, incluidos 31 corredo­res de velocidad, 3 corredores de semifondo, un corredor de fondo, 8 atletas de salto y un atleta de lanzamiento. Veintiocho atletas (63.6%) eran hombres y 16, mujeres (36.4%). La edad (media, desviación estándar [DE] y rango) fue 23.8 ± 4.3 años (rango: 18 años a 39 años). Hubo 8 LMTI en el tercio proximal, 18 en el tercio central y 18 en el tercio distal. Catorce atletas pre­sentaron más de una lesión en diferentes lugares. El músculo más frecuentemente afectado fue la porción larga del bíceps femoral (n = 28), seguido por el semitendinoso (n = 4), el semimembra­noso (n = 7), la porción corta del bíceps femoral (n = 1) y las lesiones de múltiples músculos (n = 4).

Seis lesiones ocurrieron durante la rehabilitación y no fueron incluidas. La lesión tipo “c” y el puntaje entre 2 y 3 se asociaron positivamente con mayor TRP (r = 0.772, p < 0.001, n = 59). El puntaje 0 se asoció con menor TRP. El análisis de regresión lineal mostró que el grado 3 (p < 0.001) y la localización “c” (intratendinosa) (p = 0.008) se asociaron significativamente con aumento del TRP. No se encontraron diferencias significativas entre el grado 1 y el grado 2 y entre las localizaciones “a” y “b”. Las lesiones “c” se asociaron con mayor riesgo de recu­rrencia (p = 0.002). La tasa de recurrencia fue del 63% para las lesiones 2c y 57% para las lesiones 3c. En cambio, las lesiones 2b presentaron una recurrencia del 6%, mientras que no hubo recurrencias en las lesiones clase “a”. No hubo diferencias en la localización de la lesión (proximal, central, distal) para el riesgo de recurrencia. Otras variables que no mostraron asocia­ción con el TRP ni con el riesgo de recurrencia fueron la edad, el sexo y el músculo isquiotibial específicamente involucrado (porción larga del bíceps femoral, porción corta del bíceps fe­moral, semitendinoso, semimembranoso).

Discusión y conclusiones

La clasificación BAMIC ha sido propuesta como una herra­mienta con alta reproducibilidad para asistir a los médicos con la categorización de las LMTI, su pronóstico, su tratamiento y su prevención. El presente estudio brinda nueva evidencia de la utilidad de este sistema clasificatorio. El estudio demuestra que las LMTI que se extienden al tendón y que tienen gravedad alta por criterios de RMN se asocian con aumento significativo del TRP y del riesgo de recurrencia.

La reparación del tendón difiere de la reparación muscular. Mientras esta última induce una respuesta celular satélite, que establece el armazón sobre el cual se produce la regeneración muscular, la reparación tendinosa se inicia con una respuesta inflamatoria caracterizada por depósito de una matriz extrace­lular y por desarrollo de una cicatriz funcionalmente limitada, que requiere la síntesis de colágeno y la remodelación para recuperar la fuerza de tracción. La fase de remodelación tendi­nosa ocurre unas 6 semanas después de la lesión, por los que las LMTI que se extienden al tendón demoran más tiempo en recuperarse. El regreso de un atleta a niveles altos de entre­namiento o de competencia durante la rehabilitación de una LMTI aumenta el riesgo de recurrencia de la lesión.

Los autores expresan que otro aporte de este estudio es la demostración del valor pronóstico positivo (recuperación rápida, ausencia de recurrencia) en los atletas con LMTI que no mues­tran indicadores de gravedad en la RMN (grado 0). Estas lesiones permiten habitualmente volver al entrenamiento completo en 2 semanas, con baja tasa de recurrencia. En cuanto a los gra­dos 1 y 2, si bien el TRP fue mayor en el grado 2 con respecto al grado 1, la diferencia no alcanzó significación estadística.

El estudio no halló diferencias en el TRP y en la tasa de recu­rrencia entre las lesiones proximales, centrales o distales, aun­que en otros estudios las lesiones proximales se han asociado con peor pronóstico, ya que el 75% de ellas presenta exten­sión tendinosa. Los autores opinan que la gravedad de la LMTI parece estar dada más por el involucramiento del tendón que por la ubicación de la lesión.

Los autores mencionan algunas limitaciones del estudio, como su metodología retrospectiva y la dificultad de generali­zar sus resultados a otros deportes. La gradación numérica de las imágenes lesionales en la RMN provee una base útil para desarrollar una herramienta firme para el diagnóstico y para la evolución de una LMTI, pero se requieren aún estudios pros­pectivos adecuados.

En conclusión, la clasificación BAMIC ofrece una categoriza­ción objetiva útil de las LMTI. Las lesiones que se extienden al tendón se asocian con mayor TRP y tasa de recurrencia.

Ref : TRAUMATO.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología