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Síndrome de Fragilidad y Fracturas Relacionadas con la Osteoporosis

  • AUTOR : Rolland Y, Abellan Van Kan G, Vellas B y colaboradores
  • TITULO ORIGINAL : Frailty, Osteoporosis and Hip Fracture: Causes, Consequences and Therapeutic Perspectives
  • CITA :  Journal of Nutrition, Health and Aging 12(5):335-346, May 2008
  • MICRO : El síndrome de fragilidad se asocia con una elevada prevalencia de osteoporosis, afección con la cual tendría factores determinantes en común. Este hecho, sumado al aumento del riesgo de caídas, hace que la incidencia de fracturas, en particular de cadera, sea elevada. Es importante establecer las pautas de tratamiento de este síndrome, con un enfoque multidisciplinario que no sólo trate la osteoporosis, sino también todos los factores que determinan el riesgo de fracturas.

Introducción

El término fragilidad define la percepción subjetiva del estado de vulnerabilidad de los pacientes ancianos ante un factor estresante, cuya fisiopatología estaría determinada por la interacción de deficiencias múltiples y por la reducción de las reservas fisiológicas, relacionada, para algunos autores, con la aceleración del proceso de envejecimiento. Las características clínicas de la fragilidad son la astenia, la sensación de cansancio, la anorexia y pérdida de peso, sumadas al aislamiento social, el estado de ánimo deprimido y la declinación de las funciones cognitivas. El concepto de fragilidad, si bien está reconocido ampliamente por la comunidad científica, aún no cuenta con una definición clínica práctica, lo que dificulta la determinación de su prevalencia. Aunque no hay consenso, la definición más aceptada es la de Fried, que indica que el fenotipo del síndrome de fragilidad se caracteriza por pérdida de peso involuntaria, fatiga subjetiva, disminución de la actividad física, lentitud de la marcha y pérdida de la fuerza muscular.

La importancia del diagnóstico temprano de este problema radica en la posibilidad de prevenir este estado ya que, una vez establecida la evolución hacia la discapacidad como consecuencia de la incidencia de comorbilidades, este proceso rara vez es reversible. Debido a la inactividad y a la pérdida de fuerza muscular los pacientes frágiles tiene predisposición a la osteoporosis y a las caídas, con el consecuente aumento del riesgo de fracturas. Por ello, una de las principales complicaciones del síndrome de fragilidad son las fracturas de cadera, con una mortalidad del 35% en los primeros 12 meses y del 10% adicional en los siguientes 2 años, muchas veces precedida por la denominada “fractura centinela” a nivel del radio distal y con una recuperación incompleta del estado funcional anterior. Aunque la osteoporosis ha sido propuesta como signo de fragilidad, ninguna definición ha incluido hasta el momento el estudio de la densidad mineral ósea (DMO). Los autores consideran que, para un correcto tratamiento de este síndrome, es necesario un abordaje multidisciplinario de los factores fisiopatológicos determinantes y, en particular, de aquellos relacionados con la osteoporosis y la incidencia de fracturas de cadera.

Factores y mecanismos comunes a la osteoporosis y a la fragilidad

Aunque los factores de riesgo de fracturas en general y de fracturas de cadera en particular en ancianos son variables, las caídas frecuentes serían el factor individual más importante por sobre la disminución de la DMO. En varios trabajos se ha propuesto que, en las personas con síndrome de fragilidad, el aumento del riesgo de fracturas estaría determinado también por la incidencia de osteoporosis y de caídas y sería mayor en pacientes con síndrome de fragilidad con grado alto de dependencia y trastornos de la marcha y del equilibrio. Sin embargo, la relevancia de estos factores de riesgo en este grupo poblacional no ha sido determinada aún, lo cual sería importante para la definición de las pautas de tratamiento de este síndrome.

La pérdida de peso debida a la disminución del aporte calórico y proteico sería uno de los factores de riesgo de síndrome de fragilidad y de osteoporosis. Algunos autores han observado una relación directa entre la pérdida de peso y los cambios de la DMO del cuello femoral, en mujeres posmenopáusicas y un promedio de peso menor entre los individuos que sufren fracturas de cadera. Este sería un factor de riesgo reversible, ya que se ha comprobado un efecto protector de la recuperación de peso. No se ha establecido aún si el aumento del riesgo de fracturas está determinado por el estado nutricional deficiente, con disminución de la DMO, o por la menor absorción del impacto debido a un déficit de grasa corporal. Por otro lado, algunos investigadores han sugerido que un índice de masa corporal (IMC) bajo determinaría un aumento del riesgo de fracturas debido a que, en una persona más alta, el impacto de una caída es mayor.

La falta de ejercicio físico conduciría a la atrofia muscular y a la reducción de la masa muscular y del IMC, características que se asocian con la pérdida del equilibrio y de la coordinación. Algunos autores indican que la velocidad de pérdida de masa muscular es del 1% luego de los 50 años, del 1.5% entre los 50 y los 60 años y, luego de esta edad, del 3% por año. Esto determina una prevalencia en individuos mayores de 70 años del 20 al 50% para los hombres y del 25 al 40% para las mujeres.

La sarcopenia, definida por Rosemberg en 1981, se refiere a esta pérdida progresiva de masa muscular que acompaña al envejecimiento, con reducción de la fuerza y de la calidad muscular, y sería una de las características fundamentales del síndrome de fragilidad. La sarcopenia se relaciona con la limitación funcional y la dependencia motora, determinantes del riesgo de fracturas y, en especial, de fracturas de cadera debido al enlentecimiento de la marcha, la pérdida de fuerza y la falta de equilibrio.

Por otra parte, el deterioro cognitivo característico del síndrome de fragilidad, produce también una disminución de la capacidad funcional asociada con una mayor frecuencia de caídas y el aumento en la incidencia de fracturas de cadera.

Otra de las alteraciones comunes al síndrome de fragilidad y la osteoporosis, son las desregulaciones del sistema endocrino y la sobreexpresión de las citoquinas proinflamatorias. La disminución de los niveles de testosterona durante la andropausia constituye un factor importante de fragilidad en los hombres, mientras que la disminución de los estrógenos con aumento del cortisol durante la menopausia, se asocian con la reducción de la masa muscular y de la DMO en las mujeres. Sin embargo, no hay datos acerca de la relación entre el hipogonadismo masculino y la disminución de la DMO. También se ha propuesto que la reducción de los niveles de la hormona de crecimiento y del factor de crecimiento relacionado con insulina tipo 1 (IGF-1) determinaría la aparición de sarcopenia con la edad. La interleucina 6, una citocina proinflamatoria que se ha relacionado con el proceso de envejecimiento, provocaría el surgimiento de sarcopenia y de osteoporosis.

Por último, la deficiencia de vitamina D y, probablemente el hiperparatiroidismo, tendrían un papel fundamental en el riego de osteoporosis y de caídas.

Prevención y tratamiento

A pesar de que el tratamiento preventivo con calcio y vitamina D ha demostrado ser efectivo en los pacientes con fracturas y osteoporosis, sólo una pequeña parte de la población en riesgo tiene acceso a dicha terapia. De la misma forma, se presume que aquellos con síndrome de fragilidad con incidencia alta de osteoporosis, también tienen acceso restringido a este tipo de tratamiento preventivo que podría evitar las consecuencias de la fractura de cadera. La falta de prevención de la osteoporosis en gerontología parece estribar en la premisa de que, en este grupo de pacientes, es más importante el tratamiento nutricional, que reduciría el riesgo de caídas y fracturas, que la terapia farmacológica, que sería inadecuada debido a la esperanza de vida corta, a la falta de adhesión al tratamiento y a la administración concomitante de varios fármacos. Sin embargo, los riesgos de la falta de una terapéutica adecuada para la osteoporosis son mayores que aquellos relacionados con su tratamiento. Otro motivo de la ausencia de prevención de la osteoporosis es la falta de acceso al diagnóstico mediante densitometría, técnica que los autores consideran indispensable en los individuos con síndrome de fragilidad. Mediante esta técnica se define osteoporosis como un valor T de más de 2.5 desvíos estándar por debajo del valor de referencia considerado como la DMO a nivel del cuello del fémur o de la columna lumbar en un grupo de pacientes jóvenes. La técnica de estimación del riesgo de fracturas por medio del uso de la ecografía de calcáneo, parece ser una buena alternativa para la pesquisa en la población anciana, aunque la sensibilidad de este método es del 61%.

Recursos terapéuticos comunes a la osteoporosis y al síndrome de fragilidad

Aunque el riesgo de fracturas de cadera está determinado por factores relacionados tanto con la osteoporosis como con el riesgo de caídas y con el síndrome de fragilidad, rara vez se considera el tratamiento de estos últimos parámetros. En este punto, los autores creen que las recomendaciones de tratamiento de la osteoporosis en pacientes hospitalizados pueden ser aplicables también para el del síndrome de fragilidad, dado que aún no hay datos suficientes como para implementar un tratamiento específico.

Al igual que en otras personas con osteoporosis, una vida activa sería importante en la terapia de este síndrome. La respuesta adaptativa de los músculos y los huesos producida por el estrés mecánico de la actividad física a largo plazo, produce un incremento correlativo de la masa muscular y de la DMO. De esta forma, se verifica el aumento del diámetro de los huesos, lo cual aumenta la resistencia a la compresión, principal mecanismo de las fracturas. Además, la actividad física produciría la mejoría del equilibrio y de la fuerza muscular, con la consecuente reducción del riesgo de caídas.

Por otra parte, los protectores de cadera son dispositivos que tienen por objeto disminuir el riesgo de fracturas por las caídas mediante la amortiguación del impacto. Su utilidad es controvertida y no sería aplicable a pacientes con riesgo bajo de caídas.

Algunos autores manifiestan que el tratamiento nutricional con el aporte calórico y proteico adecuado, revertiría la pérdida de masa muscular o la sarcopenia, frecuentes en el síndrome de fragilidad. Además, el correcto suministro de proteínas produciría disminución de la resorción ósea. Se ha sugerido que los niveles óptimos de vitamina D se ubicarían por encima de los 30 ng/ml, mientras que niveles por encima de los 25 ng/ml se han asociado con una disminución del riesgo de caídas. Al parecer, el déficit de vitamina D produciría un efecto deletéreo a nivel muscular que, junto con el hiperparatiroidismo secundario, generarían un aumento del riesgo de caídas y de fracturas. En mujeres mayores de 65 años, la incidencia de deficiencia de vitamina D definida como una concentración menor de 12.5 nmol/l es del 50%, mientras que en la población general la incidencia de insuficiencia de vitamina D definida como una concentración menor de 25 nmol/l es del 15%. A pesar de que la administración de vitamina D (700 a 800 UI) junto con suplementos de calcio ha demostrado disminuir el riesgo de caídas y fracturas en pacientes ancianos, sólo una pequeña parte de éstos reciben dicho tratamiento profiláctico. En cuanto a la prevención secundaria de las fracturas relacionadas con osteoporosis, la administración de estos suplementos parecería insuficiente, por lo que es necesario complementar con un tratamiento más especifico para la osteoporosis con bifosfonatos y ranelato que, de acuerdo con los resultados de algunos estudios, serían útiles en el síndrome de fragilidad.

La terapia de reemplazo hormonal con estrógenos incrementaría la DMO en la cadera y el raquis lumbar, efecto que estaría potenciado a nivel del hueso trabecular por la incorporación de ejercicio físico. Además, los estrógenos aumentarían la fuerza muscular sin producir incremento de la masa muscular y elevarían los niveles de vitamina D. Por su parte, los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos reducirían el riesgo de fracturas de cadera en pacientes hospitalizados.

En otro aspecto, los autores recuerdan que el hipogonadismo afecta al 20% de los hombres mayores de 60 años y al 50% de los de más de 80 años. Desafortunadamente, el tratamiento de reemplazo hormonal con testosterona a dosis fisiológicas, no ha demostrado efectos en relación con la recuperación de la masa y la fuerza musculares, mientras que las dosis suprafisiológicas que han demostrado ser efectivas en individuos más jóvenes, no son aplicables a los ancianos debido al aumento del riesgo de cáncer de próstata. Por ello, se encuentran en estudio otros andrógenos que eviten los efectos adversos de la testosterona.

El aumento de la masa muscular producido por la hormona de crecimiento a través del IGF-1 y de su proteína transportadora tipo 3, depende de un buen estado nutricional a la vez que presenta varios efectos adversos (artralgias, edemas, resistencia a la insulina, alteraciones cardiovasculares) y ha demostrado aumentar la mortalidad en individuos ancianos desnutridos. Debido a esto, su aplicación en el síndrome de fragilidad no sería viable.

Conclusión

Es necesario llevar a cabo estudios específicos tanto para determinar las pautas de tratamiento del síndrome de fragilidad como para establecer su relación con la osteoporosis y, de esta forma, lograr disminuir la incidencia de discapacidad en la población de adultos mayores. Es fundamental en este sentido, destacan los expertos, la prevención y la organización de la atención de la salud en los pacientes con síndrome de fragilidad con riesgo alto de fracturas de cadera. Al mismo tiempo, se requiere un enfoque amplio para el tratamiento de los factores que determinan el aumento del riesgo de caídas, además de la terapéutica especifica para la osteoporosis.

 

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