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Tratamiento del Síndrome de Tourette y otros Trastornos por Tics: Reseña Histórica y Enfoque Terapéutico Actual

  • AUTOR : Párraga H, Harris K, Cruz C y colaboradores
  • TITULO ORIGINAL : An Overview of the Treatment of Tourette’s Disorder and Tics
  • CITA :  Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 20(4):249-262, Ago 2010
  • MICRO : Diversos métodos terapéuticos han sido utilizados en el síndrome de Tourette y demás trastornos por tics durante los siglos XIX y XX. Desde la aparición de los neurolépticos en la década de 1960, se han estudiado numerosos fármacos para su tratamiento, con resultados dispares. El tratamiento farmacológico de este síndrome debe implementarse cuando es estrictamente necesario y como parte de un plan terapéutico individualizado.

Introducción

Dado que los tics se presentan en múltiples trastornos, aunque clásicamente en el síndrome de Tourette (ST), la historia del tratamiento de este síndrome representa la historia del tratamiento de los tics en general. En esta revisión, los autores se propusieron inicialmente llevar a cabo una reseña histórica sobre las primeras intervenciones terapéuticas, para luego describir los resultados del uso de psicofármacos en el tratamiento del ST.

Reseña histórica

La historia del tratamiento del ST y otros trastornos relacionados incluye una gama de intervenciones diversas e ingeniosas, aunque poco efectivas.

A comienzos del siglo XIX, la aplicación de sanguijuelas en determinadas áreas del cuerpo y los baños de inmersión en agua helada eran los métodos utilizados para el alivio de los síntomas. A mediados de ese siglo, se recomendaba la reeducación de los músculos involucrados con masajes y gimnasia.

Hacia 1885, el mismo Gilles de la Tourette, quien dio nombre al síndrome, reconoció las tremendas dificultades en el tratamiento de esta enfermedad. El neurólogo francés postuló como posible tratamiento “el aislamiento, combinado con el uso de tónicos de diversos tipos, que incluyen preparaciones con hierro e hidroterapia”. Asimismo, señaló que los pacientes parecían beneficiarse con el “uso prolongado de la electricidad estática combinada con hidroterapia y aislamiento” pero que estas terapias sólo podían retrasar la evolución de la enfermedad más que curarla, y aclaró que todos los sedantes del sistema nervioso central utilizados hasta el momento habían sido inefectivos.

En los últimos años del siglo XIX se puso en práctica un método para el control de los tics conocido como disciplina motora, con escasos resultados. Este método consistía en ejercicios que enseñaban al paciente a preservar la inmovilidad y a no generar movimiento alguno durante el mayor tiempo posible, para ir incrementando gradualmente los períodos de inmovilidad.

A comienzos del siglo XX, una serie de métodos invasivos fueron recomendados, los cuales incluían la tracción rítmica de la lengua, la aplicación de emplastos de mostaza, la compresión torácica, el choque eléctrico del nervio frénico y la aplicación de cauterización en la columna vertebral. Junto con los tratamientos médicos y quirúrgicos, se mencionaba también la higiene general, la dieta y el cambio del estilo de vida del paciente, al cual se le prescribía recreación, viajes hacia el mar e hidroterapia. La mayoría de las sustancias medicinales utilizadas en ese momento fueron descriptas como inefectivas, e incluían cafeína, cocaína, arsénico, quinina, éter, cloroformo, curare, atropina, opio y morfina. Asimismo, se expresaban dudas acerca de la eficacia del tratamiento ortopédico y se enfatizaba el tratamiento psicoterapéutico y la sugestión hipnótica como métodos para mantener la salud general del paciente.

Pasada la primera mitad del siglo XX, el uso intensivo de la psicoterapia fue promovido activamente, además de los métodos de persuasión, reeducación y psicoanálisis. Se utilizó también la leucotomía frontal bimedial, la inhalación de dióxido carbónico, la hipnoterapia experimental y el abordaje conductual. Por otra parte, la terapia familiar, el coma insulínico, el tratamiento electroconvulsivo, la acupuntura y la meditación trascendental fueron postulados como modalidades terapéuticas adicionales.

Enfoque terapéutico actual

El advenimiento de los neurolépticos inició una nueva era en el tratamiento del ST. A finales de la década de 1960 se aprobó el haloperidol para el tratamiento de esta afección, pero su uso fue interrumpido posteriormente dada la gran cantidad de efectos adversos (alteraciones cognitivas, aumento de peso, letargia y acatisia). Otros antipsicóticos clásicos utilizados fueron el pimozide, las fenotiazinas y la clorpromazina, entre otros. Algunos de estos han demostrado tener menos efectos adversos que el haloperidol. Por lo tanto, si bien los antipsicóticos típicos son eficaces en el tratamiento del ST, su uso se ha visto limitado en grado variable por sus efectos adversos.

Por su parte, los antidepresivos tricíclicos (ATC) han sido objeto de controversia. La imipramina precipitaría la aparición de tics, mientras que la desipramina ha resultado ser efectiva en el tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y ST, y la clomipramina ha mostrado resultados positivos en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y ST. También la nortriptilina resultó ser efectiva en niños con TDAH y ST. Si bien los ATC han demostrado ser eficaces, su uso ha ido disminuyendo con los años debido a los riesgos de toxicidad cardiovascular, convulsiones e incoordinación, entre otros.

El uso de psicoestimulantes también ha sido asociado con precipitación, exacerbación o mejoría de los síntomas del ST. Algunos estudios han postulado que las anfetaminas, el metilfenidato y el pemoline exacerban y precipitan los tics, mientras que otros informan que, usados a la dosis correcta, estos fármacos no modifican o, al menos, no empeoran los síntomas. En niños con TDAH y ST, el metilfenidato resultó en una mejoría de los síntomas del TDAH sin empeorar los del ST. Algunos autores sugieren que incluso los psicoestimulantes podrían tener efectos beneficiosos sobre el ST en los pacientes con TDAH. Sin embargo, se deben tomar precauciones en cuanto a la dosificación, ya que algunas personas pueden tener una mayor predisposición a los tics.

Los agentes no estimulantes, como la atomoxetina, han sido introducidos como una alternativa a los estimulantes, y si bien se creía inicialmente que tendrían un efecto positivo, estudios más recientes indican que podría causar exacerbación de los tics.

Por otra parte, los alfa adrenérgicos han sido utilizados en el tratamiento del ST a partir de la década de 1980, con datos contradictorios respecto de su eficacia. Si bien los estudios iniciales habían descripto una respuesta favorable a la clonidina en estos pacientes, informes posteriores no lograron comprobar beneficio alguno. Por su parte, la guanfacina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de niños con TDAH y ST. Aunque los alfa adrenérgicos podrían tener cierta efectividad en el tratamiento de la comorbilidad de estas dos enfermedades, debe tenerse en cuenta que existen enfoques terapéuticos más efectivos.

Con respecto a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se ha informado una mejoría de los síntomas con el uso de sertralina y paroxetina en pacientes que estaban recibiendo pimozide. Por otra parte, se ha postulado la utilidad de la fluoxetina en el tratamiento de los pacientes con TOC y ST. El citalopram tendría efectos positivos sobre los tics vocales y motores, y la fluvoxamina ha demostrado cierta eficacia en pacientes con TOC y tics. En resumen, la literatura actual apoya el uso de los ISRS en el tratamiento del ST con otros trastornos concomitantes, con buena respuesta sintomática en las comorbilidades pero con beneficios leves a moderados sobre los tics.

Entre los antipsicóticos atípicos, la clozapina ha sido estudiada en pacientes con ST y enfermedad de Huntington, sin resultados positivos en los pacientes con ST. La risperidona ha demostrado beneficios en el tratamiento de los trastornos por tics, a pesar de sus efectos adversos (aumento de peso, sedación, trastornos del sueño y, rara vez, trastornos extrapiramidales). La olanzapina parece ser útil en el tratamiento de los pacientes con ST, pero hasta el momento no ha sido estudiada adecuadamente. La ziprazidona ha sido estudiada en niños y adolescentes con ST con resultados alentadores y, en cuanto a la quetiapina, si bien no ha sido formalmente estudiada, los informes de casos indican una respuesta positiva. Por lo tanto, los antipsicóticos atípicos, con excepción de la clozapina, han demostrado eficacia en el tratamiento del ST y deben ser considerados como un componente esencial en cualquier plan terapéutico.

Otros fármacos, como los anticonvulsivos, han sido utilizados con resultados contradictorios. El topiramato reduciría la gravedad de los tics, mientras que la lamotrigina no está indicada en este tipo de trastornos dado que induce la aparición de tics. Las benzodiazepinas han sido utilizadas sin una evidencia de eficacia clara. Los corticosteroides han logrado una respuesta positiva, pero sus efectos adversos a largo plazo limitan su posible uso en el ST. Los bloqueantes beta adrenérgicos, los bloqueantes de los canales de calcio, la lecitina, el naloxine y el litio han tenido resultados contradictorios o resultaron no ser útiles. Se encuentran en investigación el baclofeno, los análogos del ácido gamma aminobutírico y la selegilina, entre otros.

En relación con otras modalidades terapéuticas, la nicotina en forma de goma de mascar ha sido útil para reducir los tics vocales y motores, pero la duración del efecto es extremadamente corta. La nicotina en parches transdérmicos también ha demostrado efectos beneficiosos de corta duración. Las inyecciones de toxina botulínica tendrían una función limitada en el tratamiento del ST y han sido utilizadas para tics vocales y faciales localizados. La estimulación cerebral profunda representa un nuevo abordaje para el ST intratable, mientras que la terapia conductual, si bien aún no ha sido estudiada a gran escala, sería capaz de reducir los síntomas de niños con ST y otros trastornos por tics crónicos.

Conclusiones

Los antipsicóticos atípicos deberían contarse entre los componentes principales de cualquier plan terapéutico para el ST y demás trastornos por tics, en combinación con los ISRS ante la presencia de comorbilidades como depresión, ansiedad, TOC o TDAH. Los alfa adrenérgicos, si bien son efectivos en el tratamiento del ST cuando se asocia a TDAH, deben ser usados a modo de ensayo o antes de la decisión de cambiar la medicación o de agregar un neuroléptico. Los ATC y los antipsicóticos atípicos han demostrado eficacia en el tratamiento del ST, pero su uso ha sido limitado por los efectos adversos y la disponibilidad de mejores alternativas.

El tratamiento farmacológico debe utilizarse juiciosamente, sólo cuando es estrictamente necesario y como parte de un plan terapéutico individualizado. Los síntomas pueden mejorar notablemente durante la adolescencia, en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, una minoría de pacientes padece síntomas crónicos e incurables. Dado que el ST no acorta la expectativa de vida ni conduce a un deterioro físico o intelectual, la mejoría de la calidad de vida se convierte en el principal objetivo terapéutico. La decisión de utilizar medicación como parte del tratamiento debe incluir al paciente y a sus padres, y debe llevarse a cabo cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con el desempeño escolar o laboral, o comprometer el normal desempeño social.

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