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Tratamientos Intraarticulares en la Artrosis

  • TITULO : Tratamientos Intraarticulares en la Artrosis
  • AUTOR : Wehling P, Evans C, Maixner W y colaboradores
  • TITULO ORIGINAL : Effectiveness of Intra-aAticular Therapies in Osteoarthritis: A Literature Review
  • CITA : Therapeutic Advances in Musculoeskeletal Disease 9(8):183-196, Ago 2017
  • MICRO : Los tratamientos intraarticulares para la artrosis tienen características intrínsecas que los hacen potencialmente superiores a los tratamientos sistémicos. La inyección intraarticular es bien tolerada, tiene buen perfil de seguridad, permite el empleo de dosis menores de fármacos y muestra un efecto placebo positivo.

Introducción y objetivos

La artrosis es una enfermedad crónica caracterizada por inflamación articular, destrucción cartilaginosa y remodelación ósea, características que conducen a un síndrome de dolor crónico, rigidez y deterioro del movimiento. La artrosis representa una importante carga de morbilidad para los pacientes, las familias, las comunidades, los sistemas sanitarios y el bienestar social. La artrosis afecta entre el 10% y el 15% de los adultos mayores de 60 años y su incidencia es cada vez mayor en todo el mundo, al aumentar la expectativa de vida y algunos factores de riesgo, como la obesidad. La artrosis de cadera y de rodilla son las causas principales de discapacidad motora en el mundo.

Las modalidades terapéuticas para la artrosis incluyen tratamientos conservadores y tratamientos quirúrgicos. Las terapias conservadoras (tratamientos no farmacológicos, tratamientos farmacológicos sistémicos y tratamientos intraarticulares [IA]) constituyen la primera opción terapéutica y se acepta que deben preceder a la consideración quirúrgica en la mayoría de los casos. La estrategia terapéutica en la artrosis debe tener en cuenta múltiple factores, como la localización anatómica, la fase de la enfermedad, la velocidad de progresión, la comorbilidad, el grado de discapacidad y las expectativas del paciente. Los planes de tratamiento deben ser reajustados periódicamente en forma individualizada, según la respuesta terapéutica y según la adhesión terapéutica.

Los avances recientes en el conocimiento de la artrosis han ampliado el número de alternativas terapéuticas. Entre ellas se cuentan las inyecciones IA (corticoides, ácido hialurónico), los productos sanguíneos autólogos (sueroautólogo condicionado [SAC], plasma rico en plaquetas [PRP]) y las células madre mesenquimáticas (CMM).

El objetivo de esta revisión fue resumir los datos recientes sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos IA para la artrosis. La revisión discute el papel de estos tratamientos y sus ventajas potenciales sobre las terapias sistémicas. La metodología de la revisión se basó en una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed y Medline para identificar revisiones, recomendaciones de expertos y metanálisis de estudios controlados, publicados entre 2010 y 2016.

Tratamiento conservador de la artrosis de rodilla

Los tratamientos para la artrosis de rodilla tienen un doble objetivo. Por un lado, aliviar el dolor, disminuir la rigidez, mejorar la función y aumentar la movilidad (objetivo de corto plazo); por otro lado, detener o retrasar la progresión de la enfermedad, evitar la discapacidad y la necesidad de reemplazo total de rodilla (objetivo de largo plazo). La secuencia terapéutica habitual se inicia con intervenciones no farmacológicas (fisioterapia, reducción de peso) y continúa con farmacoterapia sistémica (antiinflamatorios no esteroides, paracetamol, opioides). La decisión de administrar tratamientos IA depende de la respuesta a las terapias conservadoras iniciales.

Los tratamientos IA tienen una serie de ventajas sobre los tratamientos sistémicos, entre ellas la seguridad, especialmente, en pacientes con comorbilidades. La inyección IA es un procedimiento mínimamente invasivo, que puede realizarse en forma ambulatoria y con poca molestia para el paciente. La administración local aumenta la biodisponibilidad y permite utilizar menores dosis de un fármaco.

Los riesgos asociados con las punciones de la articulación de la rodilla incluyen el dolor y la tumefacción en el sitio de la inyección (20% de los pacientes). La artritis séptica ha sido informada infrecuentemente. Los expertos creen que el procedimiento presenta un considerable efecto placebo en lo relacionado con variables como el dolor.

Los fármacos más frecuentemente administrados en forma de inyección IA son los corticoides y el ácido hialurónico. En años recientes han aparecido nuevas opciones de fármacos IA, como los productos sanguíneos autólogos y las CMM, aunque todavía no han sido aprobados en muchos países.

La opción quirúrgica se reserva como última instancia si las intervenciones previas no han logrado el control deseado de la enfermedad, ya que algunos expertos han cuestionado los resultados a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas.

Varias asociaciones internacionales de expertos han emitido recomendaciones estandarizadas y han hecho hincapié en que el tratamiento de la AR de rodilla debe ser individualizado, de acuerdo con las características del paciente y con sus necesidades.

Tratamientos intraarticulares

Corticoides

Los corticoides son agentes antiinflamatorios potentes, que han sido utilizados por más de 5 décadas para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sus mayores limitaciones incluyen la corta duración del efecto y los riesgos de seguridad que presentan. Si bien muchos estudios han comunicado los beneficios a corto plazo de los corticoides IA, los beneficios a largo plazo (más allá de las 4 semanas de la administración) no han sido demostrados. La exposición prolongada a los corticoides puede tener efectos adversos en el cartílago articular y puede acelerar la progresión de la artrosis. Muchos expertos limitan la exposición a los corticoides a 4 inyecciones IA anuales en una misma articulación. Se ha sugerido que los corticoides IA pueden ser más útiles en ciertas subpoblaciones de pacientes (aquellos con derrame articular, individuos postrados, etc.) pero no existe un consenso clínico al respecto.

Las recomendaciones de las organizaciones académicas de referencia indican el uso de corticoides IA para la analgesia a corto plazo y como tratamiento coadyuvante para el dolor moderado a grave en el largo plazo.

Ácido hialurónico

El ácido hialurónico es una sustancia natural, que se encuentra en las articulaciones y que confiere propiedades viscoelásticas al líquido sinovial. La artrosis produce disminución en la concentración del ácido hialurónico natural y en su peso molecular, lo que lleva a pérdida de las propiedades mecánicas de la rodilla.

El ácido hialurónico terapéutico inyectado en el espacio IA se utiliza desde hace unas dos décadas. El aumento IA de su concentración restaura las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial, ayuda a absorber los impactos y aumenta la lubricación articular. Se ha informado también que incrementa la proliferación de los condrocitos, frena su apoptosis y presenta efectos antiinflamatorios y analgésicos. Sin embargo, los estudios controlados y aleatorizados no han demostrado de manera congruente la superioridad del ácido hialurónico sobre un placebo. La heterogeneidad de los productos comercialmente disponibles aleja la posibilidad de llegar a una conclusión. Los autores llaman también la atención sobre posibles sesgos de financiamiento en estudios patrocinados por la industria farmacéutica.

Varias revisiones sistemáticas y metanálisis parecen indicar que el ácido hialurónico IA es una opción eficaz para la artrosis de rodilla, con mejorías duraderas (hasta 26 semanas) y baja incidencia de efectos adversos, pero otros metanálisis han mostrado resultados opuestos. Actualmente no hay una indicación uniforme para el uso del ácido hialurónico IA en la artrosis de rodilla por parte de las asociaciones de referencia.

Productos sanguíneos autólogos

El fundamento para la utilización de productos sanguíneos autólogos IA es aprovechar la capacidad del propio organismo para controlar la inflamación, cicatrizar y reparar los tejidos. Esta capacidad potencial de mejorar estructuralmente las áreas dañadas en la AR ha generado en los últimos años un interés significativo en estos productos, cuyo efecto terapéutico va más allá de brindar analgesia. Las dos categorías principales de productos sanguíneos autólogos son el SAC y el PRP, ambos obtenidos por centrifugación y fraccionamiento de la sangre del mismo paciente.

Luego de ser inyectadas en el espacio articular, las plaquetas contenidas en el PRP se activan y liberan una serie de factores de crecimiento, entre ellos factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento 1 similar a la insulina, factor de crecimiento vascular endotelial, factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento fibroblástico. Se piensa que estos factores promueven la cicatrización del hueso y de los tejidos blandos.

El SAC es un producto acelular, obtenido por incubación de la sangre del paciente en jeringas especiales. La incubación hace que las células sanguíneas produzcan cantidades aumentadas de un antagonista del receptor de interleuquina (IL)-1, de citoquinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10) y de factores de crecimiento regenerativos (TGF-beta).

No existe aún un método estandarizado para la producción de PRP ni para su dosificación, y los estudios comparativos han mostrado una gran heterogeneidad en las preparaciones. La producción de SAC, en cambio, es un proceso estandarizado. Los perfiles de citoquinas y de factores de crecimiento difieren ampliamente entre el SAC y el PRP. Los estudios controlados realizados hasta la fecha con estos productos han informado resultados discordantes. El SAC y el PRP no figuran aún en las recomendaciones internacionales para el tratamiento de la artrosis de rodilla.

CMM

Las CMM son células precursoras multipotentes con capacidad de actuar en la regeneración de un tejido dañado. Las CMM pueden diferenciarse in vitro en varias líneas celulares de tejido conectivo, incluidas las líneas condrogénicas y las líneas osteogénicas. Las CMM producen también una cantidad de mediadores, como factores tróficos, citoquinas y péptidos neurorreguladores, que intervienen en la regulación de la respuesta inflamatoria y de la respuesta inmunitaria.

La inyección IA de CMM autólogas ha sido propuesta como tratamiento para la artrosis, por su capacidad de reducir la inflamación, de brindar analgesia y de estimular la reparación del tejido articular dañado. El uso en seres humanos es aún incipiente y solo se han publicado unos pocos ensayos clínicos con escaso número de pacientes. Por otro lado, no se ha alcanzado todavía un consenso para estandarizar las preparaciones de CMM.

Conclusiones

La prevalencia en aumento de la artrosis, su carga de morbilidad y la efectividad parcial de los tratamientos disponibles han llevado a la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas para los pacientes. Los tratamientos IA tienen características intrínsecas que los hacen potencialmente superiores a los tratamientos sistémicos. La inyección IA es bien tolerada, tiene un buen perfil de seguridad, permite el empleo de dosis menores de fármacos y muestra un efecto placebo positivo.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología

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