Actualización del Tratamiento de las Verrugas Cutáneas

• AUTOR : Dall’Oglio F, D’Amico V, Nasca M, Micali G
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Cutaneous Warts: An Evidence-Based Review
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 13(2):73-96, 2012
• MICRO : Las verrugas cutáneas son lesiones causadas por la infección por el virus del papiloma humano y se clasifican en diversas formas clínicas según su presentación clínica, el sitio afectado y la extensión de las verrugas. Se evalúan las opciones de tratamiento para cada una de ellas.

Las verrugas cutáneas son lesiones causadas por el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) que se presentan en niños y en adultos. Hasta el momento se han descrito más de 100 variedades de HPV. Las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con el subtipo de virus involucrado y el sitio anatómico comprometido.

La clasificación clínica incluye a las verrugas vulgares, cuando afectan cualquier sitio del cuerpo y se localizan alrededor o debajo de la lámina ungueal; verrugas filiformes, que se observan en el cuero cabelludo y en la barbilla; verrugas planas, que son múltiples e involucran la cara y el dorso de las manos, y verrugas plantares que, en forma frecuente, coalescen en un ramillete de pequeñas verrugas alrededor de una verruga más grande. Por lo general, las verrugas cutáneas son asintomáticas.

No hay un tratamiento específico y único que sea efectivo y que logre la remisión completa de las lesiones, y la mayoría de los fármacos utilizados muestran tasas similares de curación clínica y de recurrencias.

El objetivo de este trabajo fue la descripción de los resultados de los tratamientos actuales para cada tipo clínico de verruga, de acuerdo con estudios publicados en la bibliografía, utilizando como base de datos MEDLINE y Cochrane Clinical Trials Register.

Los tratamientos fueron clasificados en terapias de primera, segunda y tercera línea para cada forma clínica de verruga.

Tratamiento

Verrugas vulgares

Las verrugas vulgares se localizan en el dorso de las manos y en los dedos pero pueden presentarse en cualquier lugar de la piel. Por lo general son asintomáticas, pero si son sometidas a presión en áreas expuestas pueden ser dolorosas. Pueden persistir sin cambios por meses o años.

Tratamientos de primera línea. Se basa en el empleo de ácido salicílico, un agente queratolítico tópico de fácil aplicación, seguro, eficaz y superior en cuanto a las tasas de curación clínica, en comparación con el placebo. Hay varias formas comerciales disponibles, con concentraciones que varían desde el 10% al 60%, mezcladas en diferentes vehículos (soluciones, lociones, cremas, etc.).

Si bien las concentraciones óptimas de ácido salicílico no han sido normatizadas, la mayoría de los productos presentan concentraciones de entre un 11% y un 40%, con o sin oclusión de la zona afectada. El tratamiento debe ser repetido en forma diaria por una semana o hasta que el paciente percibe que la lesión presenta cambios favorables. Las desventajas de su utilización incluyen la necesidad de efectuar un tratamiento diario y la presencia de efectos adversos como irritación, dolor, ardor y dermatitis de contacto.

Otro tratamiento tópico es el nitrato de plata, un cauterizador químico en forma de lápiz asociado con nitrato de potasio, que se presenta en varias concentraciones de ambos compuestos y se utiliza dos veces por semana. En forma ocasional se observaron cicatrices pigmentadas residuales.

El tercer agente es la solución de glutaraldehído al 10%. Actúa causando necrosis del tejido superficial por deshidratación química del tejido afectado. Los efectos adversos incluyen sequedad de la piel, dermatitis de contacto y coloración amarronada temporaria de la piel afectada.

Tratamientos de segunda línea. Cuando los tratamientos tópicos han fracasado, la crioterapia debe ser considerada como un esquema de segunda línea. Ésta consiste en el uso de nitrógeno líquido a una temperatura de menos de 196°C o dióxido de carbono. El mecanismo de acción de la crioterapia consiste en causar un daño irreversible en la membrana celular mediante el congelamiento del tejido infectado. Esto trae como consecuencia un fenómeno de inflamación local que lleva a la aparición de una respuesta inmune efectiva mediada por células. Las remisiones clínicas son variadas y dependen de múltiples factores, entre los que se incluyen el número y la duración de las lesiones, el tiempo de exposición, la técnica de congelamiento y el intervalo entre las aplicaciones. En general, cada lesión se congela durante 10 a 30 segundos. Los mejores resultados se alcanzan cuando se realiza cada 2 a 3 semanas. La combinación de crioterapia con el uso de ácido salicílico puede alcanzar tasas de curación más elevadas que cada tratamiento por separado.

Tratamientos de tercera línea. Para verrugas vulgares resistentes y recurrentes hay una gran variedad de alternativas terapéuticas. Por lo general, no están aprobadas y su uso debe estar limitado a médicos con experiencia en el tema. Con respecto a los tratamientos tópicos, el fluorouracilo es un agente quimioterápico disponible en concentraciones al 5% en forma de crema, solución, pintura o laca y está indicado para el tratamiento de queratosis actínica y el carcinoma basocelular superficial. Para el tratamiento de verrugas vulgares se aplica una a dos veces por día con oclusión o sin ella. Las tasas de curación clínica varían entre el 30% y el 57%. Las reacciones adversas incluyen inflamación local, irritación, ulceración y erosiones, dermatitis de contacto y reacciones de fotosensibilidad.

Se ha demostrado que el uso tópico de sulfato de zinc mejora la respuesta inmune humoral y celular.

El imiquimod en crema al 5% es un fármaco que se utiliza para el tratamiento de las verrugas genitales en adultos, la queratosis actínica y el carcinoma basocelular. Se aplica una vez al día con parches oclusivos, cinco veces a la semana hasta 16 semanas o hasta que la verruga desaparece.

Otros tratamientos con inmunoterapia de contacto con sensibilizantes tópicos han sido probados con tasas de remisión de hasta un 92%, pero deberían ser utilizados por médicos entrenados y evitar su empleo casero.

Entre las otras técnicas que se han utilizado, se destaca la aplicación de cinta adhesiva por 6 días, que luego es removida. La principal ventaja es que no presenta agentes químicos irritantes.

En el tratamiento intralesional se incluyen la bleomicina y el fluorouracilo, con tasas de curación clínica que varían entre 14% y 95% para el primero y del 64% al 80% para el segundo. Los efectos adversos son mínimos e incluyen dolor, eritema y prurito. El interferón α-2a, β y γ se utilizan en inyecciones intralesionales para pacientes con verrugas resistentes ya que tienen propiedades inmunomoduladoras que impiden la replicaciσn viral y el crecimiento tumoral. Se demostró que son seguros y eficaces, con tasas variables de curación. Sin embargo, el tratamiento puede resultar doloroso y entre los efectos adversos se mencionan las cefaleas y los síntomas similares a la influenza.

Los métodos de destrucción físicos son utilizados pero la tasa de recurrencia asociada con estos tratamientos es relativamente elevada. Por ejemplo, se emplea la cauterización pero hay pocos datos en la bibliografía que apoyen estas técnicas.

Otros métodos destructivos son la terapia con la técnica de láser pulsado, las técnicas fotodinámicas y el daño térmico.

Verrugas filiformes y digitiformes

Las verrugas filiformes y digitiformes se observan en el rostro y cuello, agrupadas y con una distribución irregular. El uso de tratamientos de primera línea como el acido salicílico tópico está indicado en concentraciones del 15%, ya que tiene un riesgo elevado de hipopigmentación o hiperpigmentación.

Otras opciones terapéuticas sin evidencias de eficacia incluyen la crioterapia, la cirugía y la cauterización.

Verrugas planas

Las verrugas planas son pápulas múltiples, suaves y ligeramente elevadas que asientan en el rostro y el dorso de las manos. Los tratamientos de primera línea incluyen el ácido salicílico a bajas concentraciones y, entre los tratamientos de segunda línea, la crioterapia es de elección. En casos refractarios, los de tercera línea que pueden ser considerados son los retinoides tópicos.

Finalmente, el tratamiento con láser es preferible a los agentes destructivos, con una tasa de curación clínica de aproximadamente el 69%.

Verrugas periungueales y subungueales

Esta clase de verrugas son lesiones hiperqueratósicas que se extienden debajo del lecho ungueal o alrededor de los dedos de manos y pies. Si no son tratadas son dolorosas. Entre los tratamientos de primera línea se incluye la topicación con ácido salicílico o el glutaraldehído. Entre los de segunda línea, la crioterapia está contraindicada ya que es potencialmente nociva para la matriz ungueal.

Verrugas plantares

Éstas pueden ser únicas o múltiples y se localizan debajo de puntos de presión, como el talón o los metatarsianos, y causan dolor y malestar. Entre los tratamientos de primera línea se consideran la aplicación de ácido salicílico con oclusión posterior, con concentraciones que varían entre el 11% y el 60%, o topicaciones con nitrato de plata. El ácido acético causa necrosis superficial por deshidratación química del tejido afectado.

Si estos fármacos fracasan, la crioterapia puede ser considerada como tratamiento de segunda línea.

Entre los agentes disponibles de tercera línea se pueden utilizar fluorouracilo, agentes inmunomoduladoras -como imiquimod-, dinitroclorobenceno, oclusión adhesiva y fitoterapia.

El fluorouracilo, la bleomicina, el interferón, el sulfato de zinc y los retinoides pueden ser considerados para el uso intralesional.

Entre los tratamientos destructivos locales se incluyen el curetaje, la cauterización y la resección.

Conclusiones

Las verrugas cutáneas son lesiones benignas que, en algunos casos, revierten en forma espontánea, en especial en niños, mientras que en los adultos pueden permanecer durante varios años. Por lo general son asintomáticas, pero en algunas ocasiones pueden ser dolorosas y causar incomodidad al paciente. El tratamiento de las verrugas depende de varios factores, que incluyen la edad, el sitio de infección, el tamaño y número de las lesiones y su tipo clínico. Ante la falta de ensayos clínicos de calidad, la información disponible respalda el uso de acido salicílico como agente de primera línea y la crioterapia agresiva local como segunda línea de tratamiento. A pesar de ello, la decisión terapéutica debe ser tomada según cada caso clínico. Las estrategias terapéuticas para el manejo de las recidivas y de las verrugas refractarias continúan siendo problemáticas ya que deben utilizarse tratamientos no convencionales.

Ref : DERMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología