Combinación de Dosis Fijas Losartán más Hidroclorotiazida en la Hipertensión Arterial

• AUTOR : Abe M, Okada K, Matsumoto K
• TITULO ORIGINAL : Clinical Experience in Treating Hypertension with Fixed-Dose Combination Therapy: Angiotensin II Receptor Blocker Losartan Plus Hydrochlorothiazide
• CITA : Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology 5(10):1285-1303, Oct 2009
• MICRO : La combinación de dosis fijas de losartán más hidroclorotiazida demostró ser segura y eficaz en la reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión leve a moderada e, incluso, grave, en un grado similar a otros agentes antihipertensivos administrados con hidroclorotiazida o sin ella.

Introducción

La hipertensión se asocia con complicaciones cerebrovasculares, cardiovasculares –como enfermedad cardíaca e isquémica– e insuficiencia renal, riesgos que pueden reducirse con la magnitud del descenso sostenido de la presión arterial. Los bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) ejercen su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la unión de la angiotensina II al receptor subtipo 1. El primer miembro de esta clase es el losartán, un antagonista competitivo, no peptídico, altamente específico y activo para administración oral. Diversos estudios clínicos demostraron que el losartán administrado una vez por día disminuye la presión arterial, es bien tolerado y, también, parece beneficioso para el tratamiento de las enfermedades renales. La hidroclorotiazida (HCTZ) es un diurético tiazídico utilizado para el tratamiento de la hipertensión desde hace más de 40 años y sus efectos diuréticos se deben a mecanismos tubulares renales sobre la reabsorción de los electrolitos y un incremento directo en la excreción de sodio y cloro. Diversos ensayos demostraron que los diuréticos disminuyen la morbilidad y la mortalidad en sujetos hipertensos y el séptimo informe del Joint National Committee Report recomienda a los diuréticos como los agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión.

A pesar de la eficacia clínica de las monoterapias en el tratamiento de la hipertensión, el 70% de los pacientes requiere tratamientos adicionales, con dos clases diferentes de drogas o más para lograr los objetivos terapéuticos. La combinación de dosis fijas de losartán más HCTZ tiene beneficios potenciales sobre la monoterapia, como un control más eficaz de la presión arterial, la reducción en la probabilidad de efectos adversos debido al uso de dosis inferiores de cada componente y un régimen simplificado que puede mejorar la adhesión terapéutica.

Los objetivos de este artículo fueron revisar la farmacología clínica del losartán y la HCTZ para describir la base racional de la combinación de dosis fijas de ambos fármacos y analizar diversos estudios clínicos que demostraron la seguridad y la eficacia de la combinación en pacientes hipertensos y en aquellos con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión

Los diuréticos tiazídicos demostraron beneficios en el control de la hipertensión arterial en diversos ensayos controlados y aleatorizados. Estos agentes se utilizan, como monoterapia o en combinación con otros agentes, como terapia inicial en la mayoría de los pacientes hipertensos.

Los BRA ejercen sus efectos hipotensores al unirse específicamente con los receptores tipo 1 de la angiotensina, con la consiguiente inhibición de la vasoconstricción, la retención de líquidos y las acciones simpaticomiméticas mediadas por la angiotensina II. El descenso en la presión arterial inducido por los BRA se correlacionó con la actividad de la renina individual. Los BRA provocan el incremento en los niveles de angiotensina II en sangre y estimulan a los receptores tipo 2, que antagonizan la acción cardiovascular de la angiotensina II. Además, inhiben el estímulo de los mecanorreceptores. Estos efectos combinados propician, además de la reducción de la presión arterial, la prevención de enfermedades, porque inhiben directamente el daño orgánico, con efectos protectores cardíacos (inhibición de la hipertrofia cardíaca y mejoría de la insuficiencia cardíaca), renales (dilatación de las arteriolas eferentes, reducción de la presión intraglomerular, descenso de la proteinuria y prevención de la exacerbación del deterioro renal a largo plazo), cerebrovasculares (mejoría de la regulación del flujo cerebral, prevención de la aterosclerosis e inhibición de la aparición de fibrilación arterial) y en el metabolismo glucídico (mejoría de la sensibilidad a la insulina y prevención de la diabetes mellitus).

La combinación de un BRA con un diurético tiazídico es ventajosa por el sinergismo de los efectos hipotensores y por los beneficios en el metabolismo glucídico y electrolítico. Los efectos adversos metabólicos de los diuréticos, como la hipopotasemia, la alteración en la tolerancia a la glucosa y la hiperuricemia, pueden aminorarse con la utilización de dosis bajas en la terapia combinada, con un efecto antihipertensivo adecuado. El bloqueo del receptor tipo 1 de la angiotensina puede asociarse con el incremento en el riesgo de hiperpotasemia, que se compensa con la pérdida de potasio inducida por los diuréticos.

Eficacia clínica de la combinación de losartán más HCTZ en la hipertensión

Diversos estudios clínicos demostraron los efectos hipotensores con diferentes dosis de losartán agregadas a una dosis fija de HCTZ, o a la inversa, cuando distintas dosis de HCTZ se agregaron a una dosis fija de losartán. Varios ensayos que evaluaron los rangos de dosis indicaron que 50 mg/día de losartán en combinación con 12.5 o 25 mg/día de HCTZ fue más eficaz en el tratamiento de la hipertensión esencial leve a moderada o leve a grave con respecto a la monoterapia. La combinación de dosis fijas de 50 mg de losartán más 12.5 mg de HCTZ demostró ser mejor tolerada y más eficaz en la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica que la monoterapia. Diversos estudios aleatorizados, a doble ciego y multicéntricos señalaron que el losartán, en combinación con HCTZ, redujo la presión arterial en pacientes con hipertensión leve a moderada o grave, en un grado similar al observado con otros agentes antihipertensivos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los beta bloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio, administrados en combinación con HCTZ. La combinación de losartán más HCTZ produjo descensos clínicamente relevantes en la presión arterial, tanto en hombres como en mujeres, en afroamericanos y blancos, en pacientes con diversa gravedad de la enfermedad y en aquellos con hipertensión leve a moderada complicada con insuficiencia renal.

Ventajas y razones lógicas para la terapia combinada con losartán más HCTZ

La combinación de un BRA con un diurético como la HCTZ se recomienda para el tratamiento de la hipertensión por diversas razones, como los mecanismos de acción farmacológicamente complementarios que producen mayores reducciones en la presión arterial que la monoterapia y que las dosis inferiores de HCTZ utilizadas en la terapia combinada minimizan la probabilidad de efectos adversos mientras logran un control adecuado de la presión arterial. Los diuréticos tiazídicos en monoterapia provocan un descenso rápido en el líquido extracelular, con la consiguiente hiperuricemia y gota; hipopotasemia, hiperuricemia, hiperglucemia, hiperlipidemia, disfunción sexual, mareos, de modo dependiente de la dosis, efectos que pueden minimizarse con la reducción de la dosis en la terapia combinada. Además, el losartán, a diferencia de otros BRA, ejerce efectos uricosúricos. Además, la restricción de sodio y el tratamiento diurético mejoran la respuesta de la proteinuria y la presión arterial al bloqueo del sistema renina-angiotensina.

Eficacia y seguridad de la terapia combinada con losartán más HCTZ en los pacientes con enfermedad renal crónica y en la nefropatía diabética

La vía principal de eliminación del losartán es la biliar. Diversos estudios demostraron que el losartán es bien tolerado y eficaz en la reducción de la presión arterial en pacientes con diferentes grados de función renal. En los pacientes con insuficiencia renal, los niveles plasmáticos de losartán no se modifican con depuraciones de creatinina superiores a 30 ml/min. En las personas con depuración de creatinina superior a 10 ml/minuto o en hemodiálisis, no son necesarios los ajustes de dosis de losartán.

Entre el 55% a 77% de la dosis administrada de HCTZ se elimina en orina. En los pacientes con enfermedad renal, las concentraciones plasmáticas de HCTZ aumentan, y la vida media de eliminación se prolonga. La HCTZ fue bien tolerada en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, pero se produce acumulación. Se recomienda que la dosis de HCTZ se reduzca a 25 mg en pacientes con un valor de depuración de creatinina entre 30 y 90 ml/min y a 12.5 mg en aquellos con valores inferiores a 30 ml/minuto.

La inhibición del sistema renina-angiotensina mediante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los BRA ejerce un efecto positivo sobre la proteinuria y la progresión de la enfermedad renal crónica. Los efectos nefroprotectores se observaron, también, en la diabetes tipo 2. Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como los BRA demostraron ser eficaces en el tratamiento de la nefropatía diabética y su administración se recomienda en caso de microalbuminuria, independientemente de la presencia o ausencia de hipertensión. Por último, como se mencionó anteriormente, la sensibilidad a la insulina se preservó en los pacientes tratados con losartán, mientras que no hubo modificaciones en los niveles séricos de glucosa en pacientes hipertensos tratados con la combinación de losartán más HCTZ o con monoterapia con losartán.

Tolerabilidad

La terapia combinada con losartán más HCTZ fue bien tolerada en los pacientes con hipertensión esencial o con hipertensión más hipertrofia del ventrículo izquierdo. En general, los efectos adversos fueron leves y transitorios. Las reacciones adversas informadas en más del 1% de los individuos tratados con la terapia combinada fueron infección del tracto respiratorio superior, mareos, tos, dorsalgia, erupción, palpitaciones, edema, dolor abdominal y sinusitis. La terapia combinada demostró ser útil en los pacientes con hipertensión esencial, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, hipertrofia del ventrículo izquierdo y ancianos.

Conclusión

La combinación de dosis fijas de losartán más HCTZ demostró ser segura y eficaz en la reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión leve a moderada e, incluso, grave, en un grado similar a otros agentes antihipertensivos administrados con HCTZ o sin ella. La buena tolerabilidad, sumada a la simplicidad del régimen de administración, pueden mejorar el cumplimiento terapéutico.

Ref : CARDIO, DIUREX, PRESIMAX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología