Efectos de la Loperamida, la Simeticona y el Probiótico Saccharomyces Boulardii en la Diarrea en Adultos

• TITULO : Efectos de la Loperamida, la Simeticona y el Probiótico Saccharomyces Boulardii en la Diarrea en Adultos
• AUTOR :  Cottrell J, Koenig K, Hoffmann R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Two Forms of Loperamide-Simeticone and a Probiotic Yeast (Saccharomyces Boulardii) in the Treatment of Acute Diarrhoea in Adults: A Randomised Non-Inferiority Clinical Trial
• CITA :  Drugs in R&D 15(4): 363-373, Dic 2015
• MICRO : La asociación de loperamida con simeticona masticable o en cápsulas es igualmente efectiva para la diarrea aguda y superior al tratamiento con Saccharomyces boulardii.

Introducción y Objetivos

La diarrea aguda es muy frecuente en adultos (0.5 a 2 episodios anuales), aunque muchos de ellos no consultan a los médicos. La diarrea del viajero (DV) es aún más frecuente (20 a 60% de los viajeros presentan episodios), involucrando a 20 millones de personas por año. La loperamida (L) es un inhibidor de la motilidad intestinal y de las secreciones, y es actualmente uno de los fármacos más utilizados para disminuir los síntomas en los casos de diarreas no febriles y sin disentería. La formulación de L con simeticona (S) en forma masticable se encuentra ampliamente disponible y agrega reducción de los gases y el malestar abdominal. Dos ensayos clínicos controlados en México habían demostrado que la combinación L+S era superior a cada uno por separado, pero la población analizada era heterogénea, incluyendo muchos viajeros. Se sugiere que la combinación es superior, ya que se modificaría la cinética intestinal de ambas drogas. Más recientemente se desarrolló la formulación de L+S en tabletas con forma de cápsulas, pero no fue evaluada.

Por otro lado, Saccharomyces boulardii es una levadura probiótica no patógena, que se utiliza desde la década de 1950, y actualmente se comercializa en forma liofilizada. Se desconoce su mecanismo exacto de acción, pero fortalecería la unión entre los enterocitos y neutralizaría las bacterias patógenas.

Los autores se plantearon como objetivos comparar la no inferioridad de la formulación de L+S en tabletas o masticable, y evaluar la superioridad de L+S comparado con el probiótico.

Pacientes y Métodos

Se trata de un estudio aleatorizado, multicéntrico, a simple ciego, de grupos paralelos y de no inferioridad. Se incluyeron pacientes provenientes de cuatro centros de México y dos centros de Goa, India. Se incluyeron mayores de 18 años que hayan tenido al menos tres deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas asociadas a malestar abdominal. Se excluyeron los individuos que requerían hidratación parenteral o que tenían más de 38.2 ºC, hipotensos o con enfermedades concomitantes, o que estuvieran recibiendo antibióticos. Luego de la obtención del consentimiento informado, se distribuyó aleatoriamente a los pacientes para recibir L+S 2/125 mg en tabletas con forma de cápsulas, L+S en la misma dosis pero como tabletas masticables (ambos se usaron en hasta cuatro tomas hasta 48 h, después de cada deposición), o el probiótico Saccharomyces boulardii en cápsulas de 250 mg (dos por día, 5 días). Se evaluó el malestar abdominal (de 0 = ausente, hasta 4 = grave), y el malestar relacionado con las flatulencias o la diarrea (desde 0 = mal, hasta 4 = excelente). Los pacientes acudían una segunda vez para los cuestionarios y evaluaciones clínicas, y se realizaba un contacto telefónico a los 7 días para evaluar síntomas. El criterio principal de valoración fue la tasa de episodios diarreicos (TED) entre las horas 0 y 24 luego del inicio de la medicación. Los criterios secundarios de valoración incluyeron el tiempo hasta la última deposición diarreica (TUDD), el tiempo hasta aliviar la diarrea (TAD) y el tiempo para aliviar el malestar abdominal (TMA).

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó en función de la no inferioridad de las dos formulaciones de L+S con una desviación estándar de 1.3 y un margen de no inferioridad de 0.5, y con un error alfa de 0.025 y un poder del 80%, se requerían 108 sujetos en cada grupo (asumiendo pérdidas se aumentó a 125 individuos por grupo). La aleatorización fue electrónica, y las cajas con la medicación eran similares, por lo que los investigadores eran ciegos al tipo de tratamiento.

Resultados

Se trató de 415 sujetos con una edad promedio de 36 años, predominantemente de sexo masculino. La mitad de los individuos participantes eran viajeros, y el resto de México o India.

El número de deposiciones fue similar entre las dos formulaciones de L+S (3.4 y 3.3 en las primeras 24 h), confirmando la no inferioridad. Al compararlas con el probiótico, el último presentó más tasa de diarreas (4.3) y L+S fue superior al probiótico (p = 0.001).

El TUDD fue más largo con el probiótico que con L+S (28 y 14 h, respectivamente). El TAD también fue más lento con el probiótico (45 y 26 h con ambas formulaciones de L+S, p = 0.001), y algo similar ocurrió con el TMA.

Los pacientes refirieron sentirse muy bien o excelente con L+S en 85% de los casos en comparación con el probiótico (49%), así como en todos los síntomas asociados.

Se reportaron efectos adversos en 17 pacientes (4.1%), siendo 2.2% en el grupo que recibió L+S en cápsulas, 5% con la formulación masticable y 5.1% en los que recibieron el probiótico. El efecto adverso más común fue la aparición de náuseas, seguido de astenia y anorexia. En 1.4% de los que recibieron L+S se describió constipación. No se reportó ningún efecto adverso grave y ningún participante abandonó el estudio.

Discusión y Conclusiones

Este estudio se llevó a cabo en dos zonas con elevado riesgo de diarreas agudas, e incluyó población local y viajeros de diferentes regiones. La diarrea del viajero en general se presenta en individuos de países industrializados que viajan a países en desarrollo, de clima tropical, pero aquí se incluyeron todo tipo de viajeros. La causa más frecuente de diarrea del viajero es la bacteria Escherichia coli enterotóxica, principalmente en Latinoamérica, mientras que en Asia predominan Campylobacter jejuni y Salmonella spp. Sin embargo, este estudio no tuvo como objetivo analizar los tipos de gérmenes involucrados, ya que los tratamientos no eran específicos, y se excluyeron los casos de disenterías graves.

Esta investigación confirmó que L+S en la formulación de cápsulas con forma de tabletas (llamada por los autores «caplets») fue no inferior a la forma masticable con respecto a la TED, y tampoco hallaron diferencias en lo que respecta a los criterios secundarios de valoración, por lo que los autores asumen que son clínicamente equivalentes. Como se trató de un estudio con diseño de no inferioridad, no se utilizó un grupo placebo.

Por otro lado, hasta el momento no se habían comparado el probiótico y la combinación de L+S, y se observó que este último tratamiento es más eficaz en todo sentido. Además, sólo un estudio había evaluado el probiótico en el tratamiento de la diarrea del viajero, sin hallar resultados positivos.

En conclusión, la asociación de loperamida y simeticona en tabletas con forma de cápsulas fue no inferior a la formulación masticable, y resultó eficaz para aliviar los síntomas de la diarrea aguda en adultos. Ambas formulaciones de loperamida y simeticona fueron superiores que Saccharomyces boulardii en los criterios principales y secundarios de valoración.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología