El Levetiracetam es Eficaz en Pacientes con Diferentes Tipos de Epilepsia

• AUTOR : Abou-Khalil B
• TITULO ORIGINAL : Levetiracetam in the Treatment of Epilepsy
• CITA : Neuropsychiatric Disease and Treatment 4(3):507-523, Jun 2008
• MICRO : El levetiracetam debería considerarse entre las opciones farmacológicas para los pacientes con epilepsia parcial, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil o crisis tónico clónicas generalizadas en presencia de epilepsia generalizada idiopática, entre otros cuadros.

 

Introducción y objetivos

Los pacientes con epilepsia presentan crisis epilépticas recurrentes y no provocadas. La condición es crónica y heterogénea, y puede tener una etiología genética, traumática, congénita o vascular, entre otras. La clasificación de las epilepsias, de acuerdo con los criterios elaborados por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 1981, incluye las crisis parciales y generalizadas, según afecten inicialmente a uno o a los dos hemisferios cerebrales. A su vez, las crisis parciales pueden ser simples, complejas o con generalización secundaria. Las crisis parciales simples se caracterizan por la conservación de la conciencia y la capacidad de respuesta, a diferencia de las crisis complejas donde dichas características se encuentran afectadas. La generalización secundaria puede originarse en una crisis simple o compleja que luego se propaga por ambos hemisferios y, en general, culmina con una crisis tónico clónica. Las crisis generalizadas generalmente comprometen la conciencia. Pueden ser de ausencia, mioclónicas, tónicas, clónicas o atónicas.

Las crisis parciales o generalizadas pueden ser, a su vez, idiopáticas o sintomáticas. Las primeras responden mejor al tratamiento. Más allá de la clasificación descrita, se mencionan los síndromes epilépticos, con características específicas relacionadas con la edad de inicio, el tipo de crisis, el curso clínico y la respuesta al tratamiento. Entre los síndromes más conocidos se incluye la epilepsia mioclónica juvenil y la epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales.

La elección del tratamiento a administrar al paciente epiléptico dependerá de las características del cuadro clínico. En un principio, todos los pacientes deberían recibir monoterapia en dosis bajas que serán tituladas en forma paulatina. Existen drogas antiepilépticas (DAE) clásicas y otras más nuevas. La mayoría de las drogas de primera línea son clásicas. En cuanto a las drogas más nuevas, en general fueron evaluadas y aprobadas para el tratamiento complementario de pacientes que ya reciben otras drogas. De todos modos, los criterios para el uso de las drogas como monoterapias o en forma combinada no son homogéneos.

En el presente estudio se evaluó el uso de levetiracetam, una de las DAE más nuevas, para el tratamiento de los pacientes con epilepsia.

Características farmacológicas del levetiracetam

El levetiracetam es una de las DAE más nuevas y se encuentra aprobada para el tratamiento complementario de los pacientes con crisis de inicio parcial, crisis tónico clónicas generalizadas primarias y crisis mioclónicas asociadas con epilepsia mioclónica juvenil. La droga también fue aprobada para la monoterapia de los pacientes epilépticos, aunque solo en la Unión Europea, y se encuentra disponible en formulación endovenosa.

La administración de levetiracetam por vía oral se asocia con una absorción completa. El pico plasmático aparece luego de una hora y disminuye en presencia de alimentos, aunque la biodisponibilidad no se ve modificada. La dosis de levetiracetam determina el nivel sérico ante la administración de 500 a 5000 mg. La unión proteica es baja y el metabolismo no depende del citocromo P450 (CYP450). La mayor parte de la droga se excreta sin modificaciones por vía urinaria. La vía metabólica principal es la hidrólisis, que genera un metabolito inactivo. La vida media del levetiracetam es de 7 ± 1 horas y puede prolongarse hasta 2.5 horas en ancianos. La dosis debe adecuarse al clearance de creatinina. No se observaron interacciones farmacológicas relevantes para el levetiracetam.

El mecanismo de acción más relevante del levetiracetam sería la unión a la proteína de la vesícula sináptica SV2A, con la consiguiente disminución de la liberación de las vesículas. La droga también revierte la inhibición de las corrientes neuronales desencadenadas por el GABA y la glicina provocada por moduladores alostéricos negativos como el zinc. Otro mecanismo de acción consiste en la depresión parcial de la corriente de calcio tipo N.

Eficacia del levetiracetam

De acuerdo con la información disponible, el uso de levetiracetam resulta eficaz como complemento del tratamiento de los pacientes adultos con epilepsia parcial refractaria, en dosis finales de 1000, 2000 y 3000 mg/día. La eficacia fue máxima a las 2 semanas de iniciada la titulación y se asoció con la disminución significativa de la frecuencia de las crisis y, en ciertos casos, con la desaparición completa de estas durante un periodo considerable. Según lo observado en niños con crisis parciales refractarias, la administración de dosis finales de levetiracetam de 60 mg/kg/día se asoció con una disminución significativa de la frecuencia de las crisis.

La monoterapia con levetiracetam en pacientes adultos con epilepsia de inicio reciente y antecedente de crisis parciales o tónico clónicas generalizadas fue comparada frente a la monoterapia con carbamazepina de liberación controlada (CBZ-CR). Luego de 6 meses, el 73% y 72.8% de los pacientes tratados con levetiracetam y CBZ-CR no presentaron crisis, respectivamente. Puede indicarse que el levetiracetam no es inferior frente a la CBZ-CR al ser utilizado como monodroga en pacientes con epilepsia de inicio reciente.

El uso de levetiracetam como complemento del tratamiento de los pacientes con epilepsia idiopática generalizada y crisis tónico clónicas generalizadas se asoció con una disminución significativa de la frecuencia media de crisis. En coincidencia, el levetiracetam fue aprobado para el tratamiento complementario de los pacientes con epilepsia idiopática generalizada que presentan crisis tónico clónicas generalizadas. En pacientes con crisis mioclónicas refractarias, principalmente asociadas con epilepsia mioclónica juvenil, el uso complementario de levetiracetam también resultó eficaz. De hecho, el levetiracetam es la única droga antiepiléptica aprobada para dicha indicación.

La eficacia del levetiracetam tuvo lugar en pacientes ancianos y en niños con epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales. El levetiracetam también sería especialmente útil en pacientes con epilepsia mioclónica grave de la infancia. Asimismo, se informó la utilidad de la droga en pacientes con epilepsias mioclónicas progresivas y en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut o síndrome de West. El uso de levetiracetam en pacientes con otros síndromes epilépticos con crisis mioclónicas brindó beneficios, tanto al utilizarse como monodroga o en forma complementaria a otras DAE. Finalmente, los beneficios del levetiracetam fueron observados en pacientes con epilepsias con espigas y ondas continuas, epilepsia fotosensible, crisis agudas repetitivas y estatus epiléptico.

La administración de levetiracetam a largo plazo resultó en el mantenimiento de la respuesta, aunque en algunos casos se observó una disminución o un aumento del beneficio clínico. Es posible que en algunos pacientes se observe un fenómeno de tolerabilidad al tratamiento con DAE, aunque no se conoce la magnitud de dicho efecto ante el uso de levetiracetam.

Tolerabilidad del levetiracetam

El tratamiento con levetiracetam se asoció con la aparición de eventos adversos como la somnolencia, la astenia, los mareos y las infecciones respiratorias altas. La somnolencia es el cuadro que generó la mayor cantidad de discontinuaciones. En general, los eventos adversos no se relacionaron con la dosis de la droga, aunque se informó un aumento de la frecuencia de somnolencia ante el uso de dosis mayores. La mayoría de los cuadros fueron observados durante el primer mes de tratamiento. Los mareos serían más frecuentes en pacientes ancianos.

Los eventos adversos conductuales o psiquiátricos serían específicos según el tipo de epilepsia o el cuadro clínico, aunque la información al respecto no es concluyente. Entre los cuadros observados se incluye la depresión, la hostilidad, la ansiedad y la labilidad emocional. En general, los cuadros conductuales son leves, aunque se informaron casos que originaron la discontinuación del tratamiento. En dichos casos, la probabilidad de epilepsia sintomática generalizada, antecedentes psiquiátricos y titulación rápida del levetiracetam fue mayor. También se observó una frecuencia mayor de efectos adversos conductuales en la población pediátrica en comparación con la población adulta.

Otras consideraciones

La administración de levetiracetam tuvo un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud. También se informó la ausencia de deterioro cognitivo ante el uso de levetiracetam. Los datos disponibles permiten indicar que el levetiracetam se asocia con un índice de respuesta favorable en comparación con otras drogas, con lo cual es considerado un tratamiento adyuvante de primera línea en pacientes con epilepsia parcial. Además, no posee interacciones farmacológicas significativas y tiene un inicio de acción rápido. En cuanto al uso de levetiracetam como monodroga, los datos disponibles son menos claros. Una ventaja de la droga es la disponibilidad de formulaciones intravenosas, lo cual se asocia con un aumento de su utilización en el ámbito hospitalario, en pacientes con crisis secundarias a condiciones médicas graves.

El levetiracetam resulta eficaz en pacientes con epilepsia idiopática generalizada, crisis tónico clónicas o mioclónicas generalizadas y no controladas. En dichos casos, la droga puede emplearse como complemento del tratamiento. No existen datos que avalen el uso de levetiracetam como monodroga en pacientes con epilepsia generalizada. El levetiracetam tampoco sería apropiado para el tratamiento inicial de los pacientes con crisis de ausencia o como complemento del tratamiento inicial de los pacientes con crisis de ausencia refractarias. Finalmente, el uso de levetiracetam puede considerarse en pacientes con estatus epiléptico no convulsivo o focal que no responden al tratamiento inicial.

Conclusión

El levetiracetam debería considerarse entre las opciones farmacológicas para los pacientes con epilepsia parcial, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil o crisis tónico clónicas generalizadas en presencia de epilepsia generalizada idiopática. En dichos casos, la droga puede ser útil como complemento del tratamiento con otras DAE. También se informó la utilidad del levetiracetam para la monoterapia inicial de los pacientes con epilepsia parcial. No se cuenta con información concluyente sobre el uso de levetiracetam como monodroga en pacientes con otros tipos de epilepsia.

Ref : NEURO. RACETAM.

Especialidad: Bibliografía - Neurología