Utilidad de los Antidepresivos en Pacientes con Insomnio

• TITULO ORIGINAL : Effects of Antidepressants on Sleep
• CITA : Current Psychiatry Reports 19(9):1-7, Ago 2017
• MICRO : El insomnio es un cuadro frecuente que puede afectar la calidad de vida y el funcionamiento en forma significativa. El tratamiento con antidepresivos sedativos constituye una opción de utilidad a considerar en dichos casos.

Introducción y objetivos

De acuerdo con lo estimado, la prevalencia anual de depresión alcanza el 3.2% y el 9.3% al 23% en individuos sin comorbilidades físicas o con dichas comorbilidades, respectivamente. Si bien la enfermedad es crónica y frecuente, y afecta en forma negativa la calidad de vida y el funcionamiento de los pacientes, las opciones terapéuticas disponibles hasta el momento son insuficientes en muchos casos. En este sentido, se destaca la ausencia de respuesta temprana al tratamiento, los índices moderados de respuesta y remisión ante el primer esquema antidepresivo y la falta de cumplimiento terapéutico debido a la aparición de eventos adversos. La presencia de síntomas residuales y remisión incompleta es frecuente en pacientes con depresión que reciben tratamiento antidepresivo. Entre los síntomas residuales más frecuentes se incluyen los trastornos del sueño.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible acerca del efecto de los antidepresivos sobre el sueño y el uso de antidepresivos para el tratamiento del insomnio en pacientes con depresión o en individuos no depresivos.

Sueño y depresión

La realización de estudios mediante polisomnografía (PSG) permite recabar información detallada sobre el sueño en pacientes con depresión. Este tipo de estudio es útil para evaluar el sueño por estadios y estimar parámetros como la continuidad, la profundidad y la distribución de las etapas del sueño. El hipnograma resultante de la aplicación de la PSG refleja la arquitectura del sueño.

Los pacientes con depresión presentan anormalidades de la continuidad del sueño. Esto se ve reflejado en prolongación de la latencia del sueño, aumento de la cantidad de despertares y del tiempo de vigilia una vez conciliado el sueño, disminución de la eficiencia del sueño y observación de despertares matutinos tempranos. Este último indicador, junto con la afectación de la distribución del sueño de movimientos oculares rápidos (REM; rapid eye movements), es considerado un indicador de alteración del ritmo circadiano observado en pacientes con depresión.

La depresión se asocia con disminución notoria de la profundidad del sueño. La alteración del sueño REM es la afectación más frecuente de la arquitectura del sueño en pacientes con depresión, e incluye reducción de la latencia REM y aumento del tiempo y de la densidad del sueño REM. Además, los resultados obtenidos en estudios recientes permiten indicar que los trastornos del sueño son un síntoma principal asociado con la depresión.

El insomnio se observa en hasta el 90% de los pacientes con depresión mayor y se asocia con la gravedad del cuadro clínico. En caso de trastorno bipolar (TBP), el insomnio tiene lugar en el 60% de los pacientes que cursan un episodio depresivo, en tanto que en el 30% de los casos se observa hipersomnia y aumento de la somnolencia diurna. En general, la mejoría de los síntomas depresivos se asocia con disminución de los trastornos del sueño. Esto es especialmente cierto en pacientes que presentan una mejoría del funcionamiento cotidiano y del interés en las actividades. No obstante, en muchos casos persisten las dificultades relacionadas con el sueño.

La prevalencia elevada de insomnio y empeoramiento del sueño en pacientes con depresión son factores que afectan significativamente la elección del tratamiento farmacológico. Las drogas antidepresivas tienen diferentes efectos sobre el sueño. Mientras que algunas drogas mejoran el sueño, otras pueden afectarlo, lo cual disminuye el cumplimiento terapéutico. La persistencia del insomnio afecta en forma negativa la evolución clínica y aumenta el riesgo de suicidio. En consecuencia, es importante escoger el tratamiento farmacológico más apropiado.

Efecto de los antidepresivos sobre el sueño

Ciertos antidepresivos pueden disminuir la calidad del sueño. Esto se relaciona con la activación de los receptores serotoninérgicos y con el aumento de la actividad noradrenérgica y dopaminérgica. Las drogas que tienen el efecto más acentuado son los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRN), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Por el contrario, las drogas antihistamínicas como la mirtazapina, la mianserina y los ATC sedativos mejoran el sueño en forma rápida.

La mejoría de la calidad del sueño se observa, en algunos pacientes, luego de la primera dosis de las drogas. En el caso de la mirtazapina, por ejemplo, este efecto se observa debido a que posee un inicio de acción rápido. Según los resultados de una revisión reciente, el insomnio aparece con frecuencia en pacientes con depresión o trastornos de ansiedad que reciben ISRS o IRNS. Además, en el registro de estudios de la US Food and Drug Administration (FDA), la prevalencia de insomnio es mayor en pacientes que reciben ISRS en comparación con aquellos que reciben placebo. La droga que generó menos casos de insomnio fue el citalopram, en tanto que las frecuencias más elevadas tuvieron lugar en sujetos tratados con dosis elevadas de fluvoxamina. La administración de venlafaxina se asoció tanto con la aparición de insomnio como con la aparición de somnolencia.

El uso de antidepresivos con propiedades sedativas como la mirtazapina y la trazodona en pacientes con TDM se asoció con una prevalencia muy baja de insomnio. Los ISRS, los IRNS y algunos ATC aumentan la latencia REM, suprimen el sueño REM y afectan la continuidad del sueño. En cambio, los antidepresivos sedativos disminuyen la latencia del sueño, mejoran su eficiencia, aumentan el sueño de ondas lentas y generalmente no tienen un efecto significativo sobre el sueño REM. En pacientes con depresión que presentan trastornos del sueño, se recomienda el uso de antidepresivos sedativos. Esto reduce el uso de benzodiazepinas. De todos modos, en muchos casos el sueño mejora luego de algunas semanas de tratamiento con ISRS o IRNS, con lo cual es importante evaluar la utilidad de los hipnóticos a corto plazo. El efecto sedativo de los antidepresivos puede representar un problema a largo plazo, durante la terapia de mantenimiento, y reducir su eficacia.

La agomelatina es un abordaje terapéutico alternativo para los pacientes con depresión e insomnio. Este antidepresivo no sedativo es agonista de los receptores melatoninérgicos M1 y M2 y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5HT2C. Su acción farmacológica incluye la mejoría de la latencia del sueño a corto y largo plazo, la mejoría de la continuidad del sueño y de sus características cíclicas, el aumento de la cantidad de sueño de ondas lentas y la mejoría del estado de alerta durante el día.

Es sabido que el uso de antidepresivos, aun de aquellos con efecto sedativo, puede afectar el sueño o empeorar los trastornos preexistentes. Tanto la mirtazapina como la mianserina pueden generar síndrome de piernas inquietas. Este cuadro también se informó ante el uso de ISRS y venlafaxina. Además, el tratamiento con ISRS, IRNS y ATC puede inducir o exacerbar el bruxismo y afectar la modulación del tono muscular durante el sueño REM. Si bien los antidepresivos son recomendados en pacientes con trastorno por estrés postraumático, se informó que pueden generar pesadillas, especialmente el uso de mirtazapina. Por último, algunos antidepresivos pueden generar aumento ponderal, con lo cual se desaconseja su empleo en individuos con apnea del sueño.

Tratamiento del insomnio con dosis bajas de antidepresivos

El insomnio se observa aproximadamente en el 6% de los adultos, en tanto que los síntomas transitorios de insomnio pueden tener lugar en hasta el 50% de los individuos. Las drogas empleadas con mayor frecuencia para el tratamiento de los pacientes con insomnio incluyen los hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos, como la zopiclona y el zolpidem. No obstante, los antidepresivos sedativos también son utilizados, con resultados favorables, aunque la doxepina es el único aprobado por la FDA con dicho fin.

Los antidepresivos sedativos constituyen una opción de importancia para el tratamiento de los pacientes con insomnio que no responden ante la aplicación de una terapia cognitivo conductual. Su empleo también debe considerarse en pacientes con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo comórbidos, aunque existen factores a favor y en contra de dicha práctica. Debe tenerse en cuenta que la dosis de antidepresivos a administrar en pacientes con insomnio puede ser muy baja en presencia de insomnio primario, en tanto que los individuos con trastornos comórbidos deben recibir dosis terapéuticas. Dicho tratamiento debe combinarse con intervenciones conductuales. El horario de administración será acorde con la farmacocinética de las drogas, ya que el tiempo requerido para alcanzar la concentración máxima puede ser de 2 horas. Los autores consideran que los antidepresivos sedativos son una clase de drogas seguras al ser administradas en dosis bajas. Su empleo en pacientes que no pueden recibir hipnóticos es de suma utilidad.

Conclusión

Los trastornos del sueño son frecuentes en pacientes con depresión y su resolución es necesaria para lograr la remisión. Los antidepresivos eficaces mejoran el sueño a largo plazo, en forma secundaria a la mejoría del estado de ánimo y del funcionamiento cotidiano. No obstante, algunos antidepresivos pueden mejorar el sueño a corto plazo, en tanto que otros pueden empeorarlo debido a que poseen una acción activadora. Además, la promoción del sueño puede resultar problemática durante la terapia de mantenimiento, una vez que disminuyen los síntomas depresivos. Por lo tanto, resulta fundamental conocer los efectos de las drogas en términos de promoción del sueño y efecto residual. Para lograr la promoción del sueño, puede ser suficiente el uso de un antidepresivo sedativo en dosis bajas, que puede combinarse con otros antidepresivos, especialmente ante la necesidad de promover el sueño durante períodos prolongados.

Ref : FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología