Las Infecciones Urinarias en los Pacientes Ancianos

• AUTOR : Matthews S, Lancaster J
• TITULO ORIGINAL : Urinary Tract Infections in the Elderly Population
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 9(5):286-309, Oct 2011
• MICRO : El enfoque de las infecciones urinarias en los ancianos constituye un desafío, en función de la variabilidad de la presentación clínica y las dificultades para el diagnóstico. Se destaca la importancia de la evaluación cuidadosa de las características de los enfermos, la optimización de los métodos de diagnóstico y la reducción del riesgo de resistencia a los antibióticos.

Introducción y métodos

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se caracterizan por su elevada prevalencia en la población de edad avanzada y son la primera causa de infecciones en individuos hospitalizados o que viven en instituciones para ancianos (IA). Las ITU incluyen tanto formas leves, como las cistitis, hasta variantes graves, como la sepsis.

En esta revisión, se describe el enfoque de la bacteriuria asintomática, la cistitis aguda no complicada, la pielonefritis aguda no complicada, la resistencia a antibióticos, la bacteriuria y la ITU asociada con catéteres y la profilaxis de las ITU en individuos de edad avanzada. A tal fin, se define a los ancianos como aquellos sujetos con no menos de 65 años. Con este objetivo, se llevó a cabo una búsqueda de la bibliografía disponible en inglés en las bases de datos biomédicos con palabras clave específicas.

Bacteriuria asintomática

Se define como bacteriuria asintomática en las mujeres a la presencia de al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un mismo patógeno en 2 muestras consecutivas de chorro medio de orina, en pacientes sin síntomas de ITU y en ausencia de un catéter urinario. En los varones, una única muestra es suficiente para el diagnóstico. La prevalencia de bacteriuria asintomática se estima en 10% y 30% de los varones y mujeres añosos, respectivamente, si bien asciende de 15% a 40% y 55%, en el mismo orden, para los sujetos que residen en IA. Se ha demostrado que la prevalencia de bacteriuria asintomática es más elevada entre los ancianos diabéticos que en aquellos sin esta afección. El germen más habitual en los individuos añosos con bacteriuria asintomática es Escherichia coli, sucedido de especies del género Klebsiella, Proteus mirabilis y los estreptococos. En general, la bacteriuria asintomática no requiere tratamiento, excepto en los pacientes en quienes se efectúan procedimientos urológicos invasivos con alto riesgo de hemorragia. Asimismo, no se recomienda la pesquisa de bacteriuria asintomática en los sujetos ancianos.

ITU sintomática

Se considera como ITU sintomática a la presencia de síntomas urinarios en el contexto de un urocultivo para no más de 2 especies de uropatógenos con un recuento no menor de 105 UFC/ml. Se propone como definición alternativa la presencia de al menos dos componentes clínicos (fiebre, disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico) y al menos una variable de laboratorio (tinción de Gram con gérmenes, piuria, tira reactiva positiva para estearasa leucocitaria o nitritos o 2 cultivos positivos para el mismo uropatógeno en un recuento no menor de 102 UFC/ml). Las ITU recurrentes constituyen una importante proporción de los casos, de las cuales más del 75% corresponden a reinfecciones.

Asimismo, se consideran como complicadas aquellas ITU en las cuales se describen anomalías funcionales o estructurales de las vías urinarias que interfieren con el flujo normal de orina o con los mecanismos de defensa (litiasis, catéteres, hipertrofia prostática, obstrucción, cáncer, afecciones neurológicas). En los varones añosos, las ITU se definen como complicadas en virtud del potencial origen prostático.

Cistitis

La cistitis no complicada es una afección en la cual los pacientes señalan poliaquiuria, urgencia miccional o disuria, en presencia o ausencia de dolor suprapúbico. Estos sujetos pueden presentar bacteriuria y piuria. Los microorganismos involucrados con mayor frecuencia incluyen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., enterococos, estreptococos del grupo B y Pseudomonas aeruginosa. Los autores advierten que los síntomas atribuidos a esta forma de ITU son hallazgos habituales en sujetos añosos sin cistitis. Asimismo, admiten que estos pacientes pueden presentar alteraciones neurológicas y de la conducta ante la aparición de estas ITU, con especial predominio de los individuos que residen en IA. Por consiguiente, el diagnóstico de cistitis o pielonefritis en los sujetos añosos puede resultar difícil, en el marco de la tendencia al tratamiento inadecuado con antibióticos en los pacientes de este grupo etario. De este modo, el laboratorio urinario se considera un componente relevante para el diagnóstico, con la inclusión de una evaluación microscópica para el reconocimiento de leucocitos o el uso de tiras reactivas para la detección de actividad de estearasas leucocitarias o la presencia de nitritos. Sólo se solicita urocultivo en las mujeres añosas ambulatorias en caso de falta de respuesta al tratamiento inicial, recaída o antecedentes de episodios recurrentes de ITU. En cambio, en mujeres y varones que residen en IA o se encuentran hospitalizados con signos y síntomas de cistitis no complicada, se indica urocultivo ante la presencia de piuria o una tira reactiva urinaria positiva.

Se propone el uso de antibiogramas locales para determinar el esquema de antibióticos empíricos más apropiado. La duración de la terapia en mujeres añosas con ITU no complicada es breve, mientras que en varones de edad avanzada se sugiere un esquema de 7 a 14 días; en sujetos con sospecha de origen prostático, el protocolo de tratamiento debe extenderse por 6 a 12 semanas. En mujeres ancianas no internadas, se propone la terapia con cotrimoxazol o nitrofurantoína, salvo en aquellas áreas con tasas de resistencia superiores al 20%. La elección del tratamiento requiere la consideración de otras variables, como los antecedentes de alergia, el ajuste de la dosificación en función de la presencia de disfunción renal o hepática, la capacidad para alcanzar adecuados niveles urinarios del fármaco, las potenciales interacciones farmacológicas y los eventos adversos.

Pielonefritis aguda

El diagnóstico de esta afección se fundamenta en el interrogatorio, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Se reconoce la presencia de fiebre, náuseas, vómitos, en asociación potencial con dolor en el flanco o, con menor frecuencia, a nivel abdominal. Además, pueden observarse disuria, poliaquiuria o hematuria. Sin embargo, se señala que la respuesta febril ante una infección grave puede estar ausente en el 20% al 30% de los ancianos. También, los individuos de edad avanzada que residen en IA manifiestan síntomas atípicos, como alteraciones en la conducta, letargo o mayor debilidad. La incapacidad para la comunicación de los pacientes con secuelas neurológicas o demencia, así como la presencia de múltiples comorbilidades, constituyen factores limitantes para el diagnóstico. En individuos con un catéter urinario de más de 2 semanas de evolución, se considera apropiada la sustitución del dispositivo y la obtención de la muestra a partir del nuevo catéter. El cateterismo transitorio para la recolección de la orina puede ser útil ante la imposibilidad de obtener una muestra en condiciones adecuadas. Mientras que en los pacientes con pielonefritis no complicada los métodos de diagnóstico por imágenes no parecen agregar información en caso de respuesta favorable en las primeras 72 horas, estas técnicas deben llevarse a cabo de modo sistemático en mujeres posmenopáusicas y en varones con pielonefritis aguda para descartar complicaciones.

La tasa global de internaciones en sujetos con pielonefritis aguda oscila entre 10% y 30%. Se señala que los ancianos con formas leves pueden tratarse en forma ambulatoria. La decisión de hospitalización de los sujetos de edad avanzada con pielonefritis depende de la gravedad, de la posibilidad de ingerir fármacos por vía oral, la presencia de comorbilidades y la capacidad de cumplir con el tratamiento y de consultar en caso de falta de mejoría. Asimismo, aquellos pacientes que residen en IA deben hospitalizarse cuando el enfoque de la enfermedad supera las posibilidades de la institución. La elección del antibiótico se fundamenta en los patrones locales de resistencia, la gravedad de la pielonefritis y los factores vinculados con el paciente (alergia, función renal y hepática, potenciales interacciones farmacológicas, efectos adversos). E. coli es el agente causal de mayor prevalencia; el tratamiento empírico inicial sugerido consiste en la administración de fluoroquinolonas (ciprofloxacina o levofloxacina) cuando el nivel local de resistencia a estos fármacos es inferior al 10% y no se describen factores asociados con mayor riesgo de resistencia a estos antibióticos (uso de catéteres urinarios, internación reciente, sexo masculino, permanencia en IA). En estos casos, la terapia inicial con ceftriaxona o aminoglucósidos constituye una alternativa. Cuando los pacientes no toleran la medicación por vía oral, las quinolonas indicadas por vía intravenosa representan la terapia de elección, mientras que, en caso de alergia o resistencia, las cefalosporinas, los carbapenemes o la piperacilina asociada con tazobactam pueden utilizarse como tratamiento inicial. La duración sugerida de la terapia en sujetos con pielonefritis aguda se estima en 10 a 14 días en mujeres y en 2 semanas en los hombres; en caso de falta de respuesta en las primeras 72 horas, se recomienda investigar los factores de complicación.

ITU asociada con catéteres

Se define como bacteriuria asociada con catéteres a la presencia de no menos de 105 UFC/ml de al menos un uropatógeno, en ausencia de manifestaciones clínicas. En cambio, se considera ITU asociada con catéteres al reconocimiento de al menos un uropatógeno en un recuento no menor a 103 UFC/ml en sujetos con síntomas de ITU sin otro foco de infección definido. Un recuento de 102 UFC/ml se considera suficiente cuando se trata de un catéter de reciente colocación.

La colocación de un catéter vesical es un factor de riesgo significativo para la aparición de bacteriuria o ITU, tanto en sujetos internados como residentes en IA. Si bien la bacteriuria se considera frecuente en estos enfermos, la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, los individuos con bacteriuria asociada con catéteres pueden presentar bacteriemia, sepsis grave, fiebre transitoria, obstrucción del dispositivo o ITU. Los microorganismos pueden ingresar a la vía urinaria al momento de la colocación del catéter o bien llegar al árbol urinario por medio del exterior del dispositivo o por vía transluminal. Las bacterias contaminantes generan biopelículas (biofilms) sobre el catéter, lo que permite su persistencia a pesar del uso de antibióticos y de los mecanismos de defensa del hospedero. Estas biopelículas permiten explicar las diferencias entre las cepas obtenidas de catéteres de uso crónico, por un lado, y de aquellas colonias aisladas de catéteres de reciente colocación, por el otro. Se advierte que los gérmenes productores de ureasas (P. mirabilis, M. morganii, Providencia stuartii, Klebsiella spp.) incluidos en la biopelícula hidrolizan la urea e incrementan el pH urinario, con tendencia a la formación de litiasis y a la obstrucción del catéter.

En consecuencia, la confirmación de ITU asociada con catéteres es un diagnóstico de exclusión, dado que el laboratorio urinario y el urocultivo no permiten la diferenciación entre una bacteriuria asintomática y una infección. En las normativas vigentes, no se recomienda el tratamiento de las bacteriurias asociadas con catéteres. En cambio, en caso de una ITU asociada con estos dispositivos, se reconoce la posibilidad de infecciones polimicrobianas y el tratamiento empírico depende de los patrones locales de resistencia. En individuos con respuesta a la terapia indicada, se propone la administración de antibióticos por 7 días, mientras que en otros pacientes se sugiere la indicación durante 10 a 14 días.

Las estrategias para reducir la incidencia de ITU asociada con catéteres, entre las que sobresalen la minimización del uso de estas sondas, su colocación por parte de personal especializado con técnica aséptica, la elección de catéteres con el menor calibre posible y la preferencia por otros recursos, como las sondas en forma de condón, el cateterismo intermitente o el uso de catéteres suprapúbicos.

Profilaxis contra las recurrencias

Se define como ITU recurrente al diagnóstico de al menos tres episodios en un período de 12 meses o de no menos de dos eventos en 6 meses. En distintos estudios, se ha demostrado un beneficio superior al placebo para la indicación de profilaxis con antibióticos en estos pacientes, si bien el fármaco óptimo y la duración y dosis adecuada no han sido establecidos con certeza. Asimismo, la administración de jugos o concentrados de arándanos parece vincularse con una reducción del riesgo de ITU recurrente. Cuando se opta por el reemplazo con estrógenos como estrategia de prevención, la aplicación intravaginal es la vía de elección.

Conclusiones

El enfoque de las ITU en los pacientes añosos constituye un desafío, en función de la variabilidad de la presentación clínica y las dificultades para el diagnóstico. Se hace hincapié en la importancia de la evaluación cuidadosa de las características de los enfermos, la optimización de los métodos diagnósticos y la reducción del riesgo de generación o propagación de la resistencia a los antibióticos

Ref : UROLOG, GERIAT, INFECTO, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Geriatría - Infectología - Urología