Tratamiento del Dolor Crónico no Maligno con Hidromorfona

• AUTOR:Wallace M, Rauck RL, Tudor IC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Once-Daily OROS® Hydromorphone for the Management of Chronic Nonmalignant Pain: A Dose-Conversion and Titration Study
• CITA:International Journal of Clinical Practice 61(10):1671-1676, Oct 2007
• MICRO: El uso de hidromorfona de liberación controlada en una sola dosis diaria ha demostrado tener mayor eficacia y mejorar la calidad de vida en los pacientes tratados previamente con otros opiáceos y que presentan dolor crónico no maligno, sin incrementar los efectos adversos.

Introducción

Los analgésicos opiáceos se han convertido, en los últimos años, en una elección extensamente aceptada, pero aún debatida, en el tratamiento del dolor crónico no maligno, ya que permiten controlar de forma segura y eficaz el dolor crónico de intensidad moderada a grave.

La hidromorfona es una cetona hidrogenada semisintética derivada de la morfina, que ha sido utilizada para el tratamiento del dolor moderado y grave en pacientes con cáncer. Esta droga está disponible para la administración por vía oral, pero su vida media es muy corta, por lo que debe ser suministrada cada 4 a 6 horas. Los agonistas opiáceos de efecto prolongado brindan una opción terapéutica para los pacientes con dolor crónico. Estos opiáceos mejoran el tratamiento del dolor y reducen los efectos adversos respecto de las formulaciones de liberación inmediata.

Recientemente se ha elaborado una formulación para la hidromorfona que utiliza una tecnología por bomba osmótica que permite la liberación controlada de la droga durante 24 horas (OROS^®), con concentraciones estables y picos menores de variación de concentración de dosis durante el día.

En este estudio, los autores evaluaron la conversión a dosis de hidromorfona OROS^® (HMO) de los pacientes tratados previamente con agonistas opioides.

Métodos

La investigación de tipo abierto fue realizada en 35 centros de Canadá y de EE.UU. Antes de comenzar con el estudio, cada paciente recibió una dosis estable de opiáceos durante 3 días. Se consideró «estable» a la dosis inicial de opiáceos durante al menos 3 días, que se mantuvo sin modificaciones, con menos de 3 dosis de rescate durante el día. Se les permitió a los pacientes recibir durante esta fase tratamientos combinados con diversos opiáceos, analgésicos no opiáceos y otros adyuvantes. Cuando se alcanzaba la estabilización, el tratamiento habitual se suplantaba por HMO, con un índice de conversión de 5:1 (de equivalentes de morfina a hidromorfona). Para la mayoría de los pacientes, la dosis mínima de inicio de HMO fue de 8 mg/día.

Luego de la conversión, la dosis de la droga fue ajustada por un período de 3 a 16 días. Cada nueva dosis de HMO fue administrada durante un lapso de 2 días para asegurar las concentraciones estables requeridas del fármaco en sangre. En caso de ser necesarias más de 2 dosis de rescate (7 mg) en un lapso de 24 horas, la dosis de HMO se incrementó entre un 25% y un 100%. Los pacientes que no alcanzaron la dosis estable de HMO luego de 21 días de tratamiento, no continuaron en el estudio. Luego de la estabilización con HMO, los sujetos ingresaron en una fase de mantenimiento de 14 días.

Los pacientes fueron tratados en forma ambulatoria, con 5 visitas durante el período de tratamiento. En la visita 1 se hizo la estabilización de la medicación utilizada previamente; el ajuste de la dosis de HMO comenzó durante la visita 2 y la terapia de mantenimiento se inició durante la visita 3. Las visitas 4 y 5 se efectuaron a la mitad del período y al final de la etapa de mantenimiento, respectivamente.

No se permitió la utilización de otro tipo de opiáceo luego de la conversión; sin embargo, a los pacientes se los autorizó a utilizar analgésicos no opiáceos como adyuvantes. La hidromorfona de liberación inmediata se empleó como rescate.

Los pacientes aceptados para este estudio fueron mayores de 18 años, con dolor crónico no maligno y requerimientos estables de analgésicos. Los criterios de exclusión abarcaron sensibilidad a la hidromorfona o a otro agonista opiáceo, enfermedades gastrointestinales que impidan su absorción, enfermedades del sistema nervioso central, compromiso respiratorio, descenso marcado de la presión arterial debido al uso de opiáceos, disfunción orgánica o metabólica, antecedentes de drogadicción, requerimiento de tratamiento radioterápico, embarazo o lactancia y uso de cualquier tipo de droga experimental en los 30 días previos al comienzo del estudio.

La intensidad del dolor fue evaluada por los pacientes en una escala de 0 (sin dolor) a 10 (dolor grave), mientras que el alivio del dolor se estimó en una escala de 0% (no se aprecia mejora) a 100% (ausencia total del dolor) y la interferencia en la calidad de vida en otra escala, de 0 (sin interferencia) a 10 (interferencia total). Los cambios en estas escalas entre la visita 2 y el final se analizaron estadísticamente con la prueba de Wilcoxon. También se evaluó el índice de eficacia general de la medicación estudiada con una escala de 5 puntos: 1, mala; 2, regular; 3, buena; 4, muy buena y 5, excelente. Se registraron los efectos adversos y se realizó un examen físico al inicio y al final.

Resultados

De un total de 336 pacientes, 222 (66%) completaron el tratamiento, 94 sujetos (28%) lo interrumpieron durante la fase de ajuste de la dosis y 20 (8%) abandonaron en la fase de mantenimiento. La duración media ± desvío estándar del tratamiento con HMO fue de 24.2 ± 12.2 días, con 306 pacientes (91%) que recibieron la droga por más de 7 días y 143 participantes (43%) que la recibieron por más de 25 días. El 94.6% (318 del total) de los participantes alcanzaron una dosis estable de HMO durante la fase de ajuste de las dosis y la mayoría (87%) lo logró en 2 etapas o menos. El tiempo promedio para establecer dicha dosis fue de 4.2 ± 2.12 días. La dosis de inicio promedio de HMO fue de 30.1 ± 37.9 mg/día, con dosis de 56.6 ± 63.3 mg/día al finalizar la fase de ajuste de dosis y de 70.1 ± 146.1 mg/día al terminar la fase de mantenimiento.

Al comienzo de la fase de ajuste de las dosis se requirieron en promedio 4.8 ± 4.4 dosis de rescate por día de 15.7 ± 20.5 mg/día. La frecuencia de la aplicación de la dosis mencionada se redujo con el transcurso del tratamiento con HMO.

La intensidad del dolor disminuyó significativamente con la terapia con HMO. Respecto de la disminución del dolor, ésta fue del 60.1% al final de la etapa de mantenimiento, en comparación con el 52.7% al final de la etapa de estabilización previa con opiáceos. También se informó el descenso significativo del grado de interferencia del dolor con la calidad de vida de los pacientes. La mayoría de ellos calificaron el tratamiento como muy bueno o excelente en la última visita (26%), no así en el inicio de la fase de ajuste de las dosis (8%). Según los investigadores, la eficacia de la droga fue muy buena o excelente para el 9% de los pacientes en la visita 2 y para el 27% al final.

El 79% de los participantes tuvo efectos adversos durante las diferentes fases del estudio. Los síntomas más frecuentes fueron: problemas gastrointestinales (náuseas, constipación y vómitos), cefaleas, vértigo y somnolencia. La mayoría de estos síntomas fueron de intensidad leve o moderada. Se informaron efectos adversos graves sólo en 13 pacientes (4%), de los cuales 3 experimentaron episodios de sobredosis de la droga. Dos de ellos fueron retirados del estudio, pero los 3 se recuperaron sin secuelas. Durante la investigación sólo se produjo una muerte, que se debió a la perforación de una úlcera en el ciego en un paciente con obesidad mórbida, que no fue considerado por los autores como un efecto adverso relacionado con la droga en estudio. Tampoco se observaron cambios clínicos significativos en los signos vitales durante esta evaluación.

Discusión

Antes de la finalización de este estudio se demostró que los pacientes con dolor crónico neoplásico o no maligno pueden cambiar sin ningún inconveniente del tratamiento previo con un opiáceo a una terapia con HMO. Estas conclusiones fueron confirmadas luego por los resultados finales obtenidos. Aproximadamente el 95% de los pacientes alcanzó una dosis estable de HMO. Estos resultados indican que el cambio de la terapia previa con opiáceos hacia un tratamiento con HMO sucede sin perder el control del dolor o aumentar los efectos adversos. La disminución de la intensidad del dolor con el tratamiento con HMO resultó ser superior a la de los opiáceos utilizados previamente. Al finalizar la etapa de mantenimiento, los investigadores comprobaron la disminución estadísticamente significativa en el grado en el cual el dolor interfiere en la calidad de vida de los pacientes y en sus actividades en general.

Este estudio demostró que los pacientes pueden realizar una conversión directa de su tratamiento previo, en una proporción de 5:1 de equivalentes de morfina a hidromorfona, sin perder la eficacia ni incrementar los efectos adversos.

La droga en estudio fue bien tolerada por los pacientes, señalan los autores. Los efectos adversos más comunes fueron los gastrointestinales y los del sistema nervioso central, aunque esperados por el uso de opiáceos.

Las limitaciones en este estudio incluyeron la falta de un grupo control y el conocimiento de la droga administrada tanto por los pacientes como por los profesionales. Sin embargo, el índice de conversión de 5:1 fue bien tolerado y sólo se observaron los efectos adversos característicos de los opiáceos. Sobre la base de estos resultados, el uso de HMO en el tratamiento del dolor crónico no maligno debe ser evaluado de manera más extensa con estudios prospectivos, controlados y aleatorizados, concluyen los investigadores.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor