Características del Transporte del Bolo Esofágico en Pacientes con Esofagitis Leve

• AUTOR : Domingues GR, Winograd R, Lemme EM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Characteristics of Oesophageal Bolus Transport in Patients with Mild Oesophagitis
• CITA : European Journal of Gastroenterology & Hepatology 17(3):323-332, Mar 2005
• MICRO : Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico muestran varias características patológicas de transporte del bolo alimenticio por el esófago que no se observan en los individuos sanos.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología motora del esófago y un trastorno clínico común. Fue demostrado que sus mecanismos de aparición son multifactoriales, ya que el inadecuado funcionamiento del esfínter inferior y su relajación transitoria constituyen los procesos primarios que llevan al aumento del número de eventos de reflujo. Luego de uno de esos episodios, el jugo gástrico y otras secreciones son eliminados del esófago distal principalmente por la onda peristáltica primaria (eliminación mecánica) seguida por la neutralización lenta de la mucosa acidificada, por la saliva deglutida (eliminación química). Sin embargo, no todos los pacientes con reflujo gastroesofágico desarrollan esofagitis, si bien las anomalías en la peristalsis y la prolongación del tiempo de eliminación ácida en el esófago distal son mecanismos que contribuyen a la aparición de dicha enfermedad.

Con el objetivo de recabar datos acerca de la función esofágica, los autores desarrollaron recientemente un sistema conjunto para la determinación de la impedancia y de la presión, y lo emplearon para evaluar la motilidad esofágica en los individuos sanos y en los pacientes con acalasia. Posteriormente, aplicaron ese nuevo abordaje tecnológico para obtener patrones y parámetros que caracterizaran el transporte del bolo esofágico en pacientes con ERGE leve.

Material y métodos

La población estudiada incluyó un grupo de 25 voluntarios sanos y 25 pacientes con ERGE. La determinación simultánea de la impedancia con la manometría se llevó a cabo empleando un catéter de polivinilo con diámetro externo de 2.5 mm, constituido por 11 segmentos de impedancia y 4 transductores de presión con semiconductores de estado sólido para registrar los trazados manométricos. Con esta configuración del catéter, los patrones y parámetros del transporte del bolo a través del esófago pueden ser evaluados simultáneamente con la peristalsis esofágica.

Para determinar la peristalsis esofágica y el transporte asociado del bolo, se les solicitó a los voluntarios y a los pacientes ingerir 6 bolos líquidos de 10 ml de solución salina y 6 bolos semisólidos de yogurt entero. Para cada investigación, la impedancia basal se estableció como la primera impedancia predilución, y luego de cada bolo de yogurt se administraron por lo menos 2 sorbos de agua para eliminar las pequeñas cantidades de material del bolo remanentes hasta que la impedancia retornara a valores cercanos a los normales.

Los datos manométricos fueron analizados en la forma habitual y se determinaron: 1) la velocidad media de propagación a través del esófago, 2) la duración media de la onda de contracción y 3) la amplitud media de la onda de contracción.

Los patrones de impedancia inducidos por las degluciones en los individuos sanos se observaron visualmente; los diagnósticos clínicos se conocieron cuando se analizaron los patrones de impedancia de los pacientes. Dado que la impedancia se relaciona en forma inversa con la conductividad intraluminal y, por lo tanto, indirectamente con el contenido intraluminal, se calculó la impedancia antes y después del transporte del bolo para obtener un parámetro de eliminación peristáltica; el gradiente de impedancia deglutoria resultó de la diferencia entre esos valores.

Resultados

El 88% de los pacientes (n = 22) presentaban hernia del hiato esofágico en la endoscopia y 2 (16%) de los individuos no tenían esofagitis; el diagnóstico de ERGE se estableció por medio de estudio del pH de 24 horas. La presión media en el esfínter esofágico inferior en el grupo de pacientes fue de 10.8 mm Hg, y resultó significativamente menor (p < 0.01) que en el grupo de los voluntarios sanos (13.7 mm Hg). No se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la velocidad de propagación de la onda de contracción entre los 2 grupos, ni en relación con las 2 sustancias evaluadas (solución salina y yogurt). La duración de la onda de contracción fue significativamente más prolongada en el grupo de los pacientes.

La amplitud esofágica distal de la contracción fue significativamente diferente, con disminución de la amplitud en el grupo de los pacientes con reflujo en comparación con los controles sanos, si bien se mantuvo dentro de la gama normal.

Los pacientes con reflujo presentaron patrones de impedancia patológicos relacionados con el reflujo del líquido gastroesofágico con mayor frecuencia que los individuos sanos y esto se observó principalmente en los sujetos con hernia hiatal. Los pacientes que presentaban reflujo tuvieron velocidades de propagación del bolo significativamente más lentas que las de los voluntarios sanos para la solución salina y el yogurt. La impedancia predeglución fue similar en ambos grupos de pacientes y controles, pero la impedancia posdeglución en el esófago distal fue significativamente menor entre los pacientes con ERGE cuando se compararon con los controles sanos, tanto para la solución salina como para el yogurt. De acuerdo con esto, el gradiente de impedancia deglutoria difirió significativamente entre los grupos de pacientes y controles, para la solución salina y para el yogurt.

Discusión

La ERGE incluye un amplio espectro de trastornos en los cuales el reflujo gástrico provoca síntomas por sí mismo, o síntomas y lesiones de la mucosa esofágica debidos a la esofagitis. Se ha propuesto a la alteración en la eliminación esofágica como principal mecanismo causal de la lesión mucosa, es por ello que el presente estudio se focalizó en la relación entre la peristalsis y el transporte del bolo esofágico en pacientes con ERGE y esofagitis leve. Se aplicó una nueva técnica de medición de la impedancia con múltiples canales, junto con la manometría convencional, para investigar ese hecho.

La velocidad de propagación de las ondas contráctiles para ambas soluciones de prueba no fueron estadísticamente diferentes entre los 2 grupos, y la amplitud distal media en el grupo de pacientes con ERGE resultó significativamente menor en comparación con los individuos sanos, si bien dentro de la gama de valores normales. Además, la velocidad de propagación del bolo fue significativamente menor en los pacientes en comparación con los individuos sanos, lo que demostró alteración propulsiva del transporte del bolo en los primeros. Por dichos motivos, los resultados del presente ensayo apoyan la hipótesis de que otros factores distintos del perfil peristáltico, como se demuestra por medio de la manometría, se encuentran involucrados en los mecanismos de propulsión esofágica y del transporte del bolo, tal como ha sido sugerido recientemente por varios grupos de autores.

El hallazgo de diferentes tipos de reflujo de líquido gastroesofágico asociados con la deglución resulta sorprendente, comentan los autores, y no había sido previamente descrito. Esto podría explicarse por el hecho de que la evaluación convencional de la motilidad por manometría no determina simultáneamente el pH. De todas maneras, se han observado similares características de reflujo empleando manometría ambulatoria y determinación del pH.

La evaluación de la impedancia y la manometría conjunta presenta sensibilidad aumentada para la detección de los trastornos de la motilidad, y revela distintos eventos patológicos en los pacientes con ERGE leve. Estos incluyen retardo en el transporte del bolo, alteración de la eliminación propulsiva del volumen, patrones patológicos de transporte del bolo y reflujo de líquido gastroesofágico durante la deglución. Los resultados observados en el presente ensayo, concluyen los autores, apoyan la hipótesis de que los trastornos en las fuerzas de tracción esofágica resultan un hecho común en la ERGE asociada con dismotilidad esofágica, y permiten obtener nuevos conocimientos acerca de la fisiopatología de la enfermedad. Debido a que el papel de la manometría en la cirugía planificada de los pacientes con ERGE no parece ser concluyente, debería evaluarse si esta tecnología combinada puede ayudar a tomar la decisión clínica del tratamiento quirúrgico adecuado para esa patología.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología