Actualización sobre las Causas del Hirsutismo y su Tratamiento

• AUTOR : Brodell L, Mercurio M
• TITULO ORIGINAL : Hirsutism: Diagnosis and Management
• CITA : Gender Medicine 7(2):79-87, Abr 2010
• MICRO :  El hirsutismo es el crecimiento excesivo del vello terminal en las mujeres, en áreas dependientes de los andrógenos. Aunque por lo general es idiopático, siempre deben descartarse posibles enfermedades subyacentes. En la actualidad se dispone de numerosas estrategias terapéuticas eficaces y seguras.

Introducción

El crecimiento excesivo del vello terminal con distribución androgénica define el hirsutismo, un trastorno que afectaría a más del 20% de las mujeres. Por lo general, obedece a procesos benignos pero es esencial determinar con precisión su etiología porque puede ser secundario a una enfermedad maligna. El hirsutismo idiopático -un diagnóstico de exclusión- obedece a la mayor sensibilidad de los folículos pilosos a los andrógenos circulantes.

La mayor producción de andrógenos por la hipófisis, por las glándulas adrenales y por los ovarios se asocia con hirsutismo; la enfermedad benigna más frecuente en este contexto es el hiperandrogenismo ovárico funcional (HOF o síndrome de ovarios poliquísticos) y la hiperplasia adrenal congénita (HAC).

Ciertos tumores malignos también pueden producir andrógenos en exceso. Los prolactinomas benignos, el síndrome de Cushing, el hipotiroidismo, la acromegalia y la resistencia a la insulina asociada con obesidad son otras causas menos frecuentes de hirsutismo. Este trastorno ocasiona no sólo problemas a nivel cosmético, también origina deterioro importante de la calidad de vida y de la autoestima.

En la presente revisión, las autoras resumen la etiología, las manifestaciones clínicas, la estrategia diagnóstica y el tratamiento del hirsutismo a partir de una búsqueda de trabajos publicados desde 1981 hasta 2010, identificados en PubMed.

Etiología

Los folículos pilosos se encuentran distribuidos en toda la superficie corporal, con excepción de las uñas, la mucosa oral, las palmas y plantas y la piel lampiña de los genitales. El color del cabello es consecuencia del pigmento producido por los melanocitos en la base de los folículos pilosos. El cabello cumple un ciclo de tres fases: crecimiento (fase anágena), involución (fase catágena) y de reposo (fase telógena). La longitud de la fase anágena determina el largo y el calibre del cabello. En el hirsutismo, esta fase se prolonga y se produce un agrandamiento anormal de los folículos pilosos. La fase anágena está regulada por numerosos factores de crecimiento, entre ellos, proteínas morfogénicas óseas, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 y factor de crecimiento de los hepatocitos. Las diferencias en la transcripción genética de estos factores, en diversas áreas del organismo, explica por qué en algunas de ellas crece pelo y en otras no.

Los andrógenos son las hormonas más importantes involucradas en la modulación del crecimiento del vello. Participan en la queratinización, prolongan la fase anágena, estimulan el crecimiento terminal del vello en áreas específicas y achican los folículos pilosos del cuero cabelludo. La gravedad del hirsutismo no se correlaciona con la concentración de los andrógenos; la sensibilidad de los folículos a los andrógenos varía considerablemente de una región a otra en la misma paciente y de una mujer a otra.

La testosterona, producida por las glándulas adrenales, por los ovarios y por la conversión periférica de los precursores de los andrógenos, es esencial en la regulación del crecimiento del vello. Las mujeres con hirsutismo idiopático pueden tener niveles normales de testosterona y de sus precursores (dehidroepiandrosterona [DHEA] y sulfato de DHEA [DHEAS]) pero tienen mayor concentración de testosterona libre. La testosterona es transformada a dihidrotestosterona (DHT) en el folículo piloso por acción de la 5-alfa reductasa. Además, se une a los receptores de andrógenos, actúa como un factor de transcripción y promueve el crecimiento del cabello. Muchas mujeres con hirsutismo idiopático tienen mayor actividad de la enzima en los folículos pilosos.

Estos responden en forma diferente a los andrógenos endógenos, según su localización y los factores genéticos. Los estrógenos antagonizan los efectos de los andrógenos y, directa o indirectamente, reducen el crecimiento del vello en la cara y lo aumentan en el cuero cabelludo.

Manifestaciones clínicas del hirsutismo

La historia clínica y el examen físico son de máxima importancia, ya que no existen diferencias clínicas entre el hirsutismo fisiológico y patológico. Es imprescindible conocer el momento de inicio, el índice de progresión y la presencia de irregularidades menstruales, infertilidad, galactorrea o disfunción de la glándula tiroides. Los antecedentes familiares y el origen étnico también son aspectos importantes a tener en cuenta. El inicio brusco del problema puede sugerir un proceso maligno. También es necesario conocer el tratamiento con diversos fármacos, ya que algunos se asocian con hirsutismo (danazol, testosterona, esteroides anabólicos y anticonceptivos orales que sólo tienen progestinas) y otros con hipertricosis (ciclosporina, acetazolamida, corticotrofina, glucocorticoides, metildopa, minoxidil, penicilamina, fenitoína y reserpina, entre otros).

Por lo general, el hirsutismo es idiopático; el acné grave, la alopecia y la seborrea son otras alteraciones asociadas con el exceso de andrógenos. En los casos más graves pueden observarse signos evidentes de virilización.

El puntaje modificado de Ferriman-Gallwey es una escala de 0 a 4 puntos que permite evaluar y cuantificar el crecimiento del pelo en 9 áreas específicas dependientes de los andrógenos. Aunque el puntaje máximo posible es de 36, 8 puntos o más indican hirsutismo; la limitación principal de este instrumento se relaciona con su subjetividad.

Estrategia diagnóstica

Los estudios diagnósticos adicionales están indicados cuando la etiología del hirsutismo no se conoce o en las pacientes que presentan hirsutismo moderado a grave. En primer lugar, se deben determinar los niveles séricos de testosterona y de DHEAS. La concentración de la testosterona por encima de 200 ng/dl sugiere fuertemente la presencia de un tumor ovárico o adrenal. Cuando los niveles de la testosterona son altos a pesar de una concentración normal de DHEAS, el origen ovárico es más probable. En cambio, la presencia de niveles de DHEAS de más de 700 µg/dl, a pesar de una concentración normal de testosterona, sugiere una causa adrenal.

Los estudios de imágenes son útiles cuando se sospecha una neoplasia adrenal u ovárica. En el HOF y en las etapas avanzadas de la HAC de inicio tardío suelen observarse niveles levemente elevados de testosterona y de DHEAS. En la HAC también se detectan niveles altos de 17-hidroxiprogesterona, mientras que las mujeres con HOF por lo general presentan concentración elevada de testosterona libre (más de 50 ng/dl), aumento de la hormona luteinizante (LH) y disminución de la hormona folículo estimulante (FSH:LH = 1.2 o 1.3). La determinación de la prolactina y de las hormonas tiroideas es importante para identificar otras causas de hirsutismo.

Pruebas adicionales para detectar alteraciones adrenales

La causa más importante de hiperandrogenismo adrenal es la HAC, presente en menos del 5% de las mujeres con este trastorno. La HAC es un trastorno que se hereda en forma autosómica recesiva y se clasifica según la deficiencia enzimática involucrada; la causa más común es la deficiencia de la 21-hidroxilasa (95% de los casos de HAC), que se asocia con trastornos en la síntesis del cortisol y con acumulación de andrógenos. No existen signos clínicos que permitan distinguir con seguridad la HAC no clásica del HOF.

La deficiencia clásica de la 21-hidroxilasa por lo general se detecta en el momento del nacimiento; sin embargo, una minoría de pacientes comienza con síntomas tardíos, menos graves, en la pubertad. La evaluación de la HAC no clásica incluye la determinación de la 17-hidroxiprogesterona durante la fase folicular del ciclo menstrual.

El síndrome de Cushing obedece a la producción excesiva de cortisol por un tumor adrenal primario, por la secreción hipofisaria excesiva de ACTH o por la producción ectópica de ACTH. Las pacientes, además de hirsutismo, presentan hipertensión, debilidad muscular y obesidad del tronco.

Pruebas adicionales para detectar alteraciones ováricas

El HOF, con una prevalencia del 4% al 12%, es la causa más común de hirsutismo no idiopático. El hirsutismo, el sangrado uterino anormal, la infertilidad, el acné vulgar, la obesidad central, la acantosis nigricans, la alopecia androgénica y el síndrome de ovarios poliquísticos son las alteraciones que caracterizan el síndrome. Además, muchas pacientes tienen resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 o síndrome metabólico. El riesgo de cáncer de endometrio es mayor en las mujeres con HOF. Existen diversas variantes del HOF; entre ellas, el síndrome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia) y el síndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans).

Pruebas diagnósticas adicionales

El hirsutismo idiopático se define en mujeres sin trastornos en la ovulación y con niveles normales de andrógenos; representa aproximadamente la mitad de los casos de hirsutismo leve. Posiblemente, el trastorno sea secundario a una mayor conversión periférica de la testosterona en dihidrotestosterona por la 5-alfa reductasa o a modificaciones en la función de los receptores de andrógenos.

Los adenomas productores de prolactina son los tumores hipofisarios más frecuentes. Sin embargo, las mujeres por lo general consultan por amenorrea y galactorrea y no por hirsutismo. La acromegalia y el síndrome de Cushing son otras causas de hirsutismo de origen hipofisario.

Las mujeres posmenopáusicas sin terapia de reemplazo hormonal pueden presentar hirsutismo, por lo general, en asociación con el uso de determinados fármacos. El hirsutismo debe distinguirse de la hipertricosis (crecimiento excesivo del vello en áreas no dependientes de los andrógenos).

Tratamiento

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales (AO) representan la terapia de primera línea para las mujeres premenopáusicas con hirsutismo. Los AO inhiben la síntesis ovárica de andrógenos y aumentan los niveles de las globulinas de unión a las hormonas sexuales, con lo cual desciende la concentración de los andrógenos libres. Aunque cualquier combinación de estrógenos y progesterona es útil en este sentido, se recomiendan los preparados con progestinas no androgénicas, tales como drospirenona, acetato de ciproterona y dienogest. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) son una alternativa a los AO pero no se asocian con ninguna ventaja en particular. Además, son más costosos, se deben administrar por vía sistémica e inducen deficiencia importante de estrógenos.

Espironolactona

En dosis de 50 mg a 200 mg por día, la espironolactona es antiandrogénica y antagonista de la aldosterona. La espironolactona disminuye la producción de los andrógenos y suprime el efecto de estas hormonas a nivel celular. Es más eficaz cuando se la combina con los AO; está contraindicada en las mujeres con insuficiencia renal aguda y con hiperpotasemia; además, no deben quedar embarazadas durante el tratamiento.

Finasteride

Es un inhibidor de la 5-alfa reductasa que inhibe la conversión de la testosterona en DHT. No afecta la producción de los precursores de los andrógenos en la hipófisis o en las adrenales. La eficacia se observa después del tratamiento prolongado; no se debe utilizar durante el embarazo.

Metformina

Este agente disminuye la resistencia a la insulina, reduce la síntesis de andrógenos y aumenta los niveles de las globulinas de unión a las hormonas sexuales. Sin embargo, no se dispone de experiencia suficiente que avale el uso de los agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina en el hirsutismo.

Hidrocloruro de eflornitina

En crema al 13.9%, el hidrocloruro de eflornitina ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento tópico del hirsutismo facial. El agente inhibe la ornitina descarboxilasa en los folículos pilosos, con lo cual se reduce el índice de crecimiento del vello. El producto debe aplicarse dos veces por día y en forma sostenida para que el efecto persista.

Fotodepilación

Utiliza el láser y la luz no láser para dañar los folículos pilosos. El tratamiento es costoso y se requieren múltiples sesiones. Las técnicas con láser disponibles en la actualidad utilizan mecanismos específicos para la melanina, de manera tal que los sujetos con fototipos de piel I a II responden mejor al tratamiento.

Las complicaciones asociadas incluyen los trastornos de la pigmentación y la cicatrización, especialmente en las pieles más oscuras. La mayoría de las mujeres requiere entre 5 y 7 sesiones separadas por un mes como mínimo para lograr la reducción permanente del crecimiento del pelo en una región determinada. Sólo el cabello en fase anágena es susceptible a la depilación con láser.

Depilación física

Incluye diversos métodos; esta modalidad de tratamiento es especialmente útil durante el período en el que las mujeres deciden una terapia definitiva y cuando se quieren resultados más rápidos. La depilación con cera origina la remoción del pelo desde la raíz, es dolorosa y ocasiona irritación cutánea. La rasuración es útil sólo transitoriamente y puede asociarse con foliculitis. Las cremas depilatorias, al ser aplicadas sobre la piel durante 5 a 15 minutos, disuelven el vello mediante la reducción de los puentes disulfuro de la queratina. La electrolisis es el único procedimiento físico de depilación que induce una reducción permanente de la cantidad de pelo mediante una corriente eléctrica o calor sobre el folículo piloso. Las complicaciones incluyen el eritema, los cambios pigmentarios y la cicatrización.

Medicinas complementarias y alternativas

El extracto de la palmera enana se utiliza para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna porque inhibe a la 5-alfa reductasa. Puede ser de ayuda para el tratamiento del hirsutismo por las mismas razones. Sin embargo, no se dispone de información científica al respecto.

Conclusiones

Una vez que se descartan las posibles causas del hirsutismo, un trastorno que afecta considerablemente la calidad de vida de las mujeres, existen diversas estrategias terapéuticas eficaces y relativamente seguras.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología