Analizan el Papel de las Dietas Moderadamente Bajas en Carbohidratos en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Sasakabe T, Haimoto H, Wakai K
• TITULO ORIGINAL : Effects of a Moderate Low-Carbohydrate Diet on Preferential Abdominal Fat Loss and Cardiovascular Risk Factors in Patients with Type 2 Diabetes
• CITA : Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 5(1):167-174, Ene 2011
• MICRO : Las dietas moderadamente bajas en carbohidratos logran descensos significativos del tejido adiposo visceral y subcutáneo con un buen control glucémico, lipídico y del peso.

Introducción

Las dietas bajas en carbohidratos (CH) son útiles para lograr bajar de peso, mejorar el control glucémico y tratar los factores de riesgo cardiovasculares (CV) y el sobrepeso en los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2). Esto se debe a sus efectos favorables sobre los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y triglicéridos (TG) en los pacientes obesos.

En las poblaciones del este asiático, la proporción de CH en la dieta es mayor (en general, 60%) y la de grasas menor (alrededor del 25%) que las de las poblaciones occidentales. Por ello, en esas poblaciones las dietas moderadamente bajas en CH (no cetogénicas) pueden ser suficiente para mantener el control glucémico. De hecho, una dieta moderadamente baja en CH puede resultar más aceptable para los pacientes con DBT2. Incluso en las poblaciones occidentales las dietas moderadas o estrictamente bajas en CH son igualmente efectivas en términos de peso y niveles de lípidos.

El aumento de la grasa abdominal elevaría el riesgo CV. A diferencia del tejido adiposo subcutáneo (TASC), el tejido adiposo visceral (TAV) está más relacionado con la intolerancia a la glucosa, hipertensión, dislipidemia y resistencia a la insulina. Los hombres suelen tener habitualmente más TAV que las mujeres, lo que explicaría la menor frecuencia de eventos CV en ellas. Las moderadamente bajas en CH reducirían en mayor medida el TAV que el TASC, por lo que mejorarían tanto el control glucémico como la obesidad visceral.

Si bien las dietas ricas en CH logran descensos absolutos en el TAV y el TASC, no reducen significativamente la grasa abdominal. Hasta ahora, solo algunos estudios demostraron los efectos de las dietas bajas en CH en relación con la obesidad abdominal y la asociación entre ésta y los factores de riesgo CV, tanto en pacientes obesos como no obesos, con DBT o sin ella.

Los autores de este estudio investigaron qué tipo de tejido adiposo se reduce en mayor medida luego de 6 meses con una dieta moderadamente baja en CH. Los participantes fueron personas no obesas con DBT2, que representaban la población típicamente atendida en Japón. Por otro lado, analizaron si los descensos en el TAV o en el TASC se asociaban con modificaciones en los factores de riesgo CV (índice de masa corporal [IMC], presión arterial [PA], hemoglobina glicosilada [HbA1c], glucemia en ayunas [GA], insulinemia y niveles lipídicos).

Pacientes y métodos

Se seleccionaron pacientes con diagnóstico reciente de DBT2 y niveles de HbA1c > 6.5% entre abril de 2007 y noviembre de 2008 en la clínica Haimoto. Se excluyeron aquellos con niveles de creatinina > 1.5 mg/dl, complicaciones serias secundarias a la DBT (retinopatía proliferativa, neuropatía sintomática o pie diabético), cetoacidosis, cetosis por bebidas no alcohólicas, cáncer, insuficiencia cardíaca grave y cirrosis, y en tratamiento hormonales o insulínico por el efecto de estas terapias sobre el peso y la insulinemia. Finalmente se incluyeron 63 pacientes.

Se determinaron el peso, PA y la HbA1c mensualmente. Los niveles de GA, insulinemia, triglicéridos (TG), colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y HDLc, y los cambios en el TAV, TASC, tejido adiposo total (TAT) y circunferencia de cintura (CC) se determinaron al inicio y a los 6 meses. Los TAV y TASC se determinaron por tomografía computarizada (TC) mediante imágenes obtenidas a nivel umbilical.

El objetivo principal de la dieta baja en CH indicada en este estudio fue la eliminación de comidas ricas en CH según los niveles de HbA1c de cada participante durante 6 meses. A aquellos con HbA1c < 9% se les indicó eliminar los CH en la cena, mientras que a los que tenían niveles > 9%, que los eliminaran además en el desayuno. La adhesión a la dieta no fue difícil, ya el consumo de proteínas y grasas (incluso las saturadas) era libre, y no hubo otras restricciones.

Un nutricionista impartió las instrucciones a los participantes tres veces durante el primer mes, y mensualmente a partir del cuarto. Se indicó que mantuvieran su nivel de actividad física previo. La ingesta dietaria se evaluó luego de 5 meses a partir de un registro alimentario de 3 días consecutivos y una entrevista con el nutricionista.

Los resultados se presentan como promedios ± deviación estándar. Se calcularon los índices de TAV/TASC al inicio y a los 6 meses, y las diferencias en los valores de IMC, PA sistólica, PA diastólica, GA, índice de resistencia a la insulina (IRI), HbA1c, TG, LDLc, y HDLc. Finalmente se analizaron las correlaciones entre la obesidad abdominal y los factores de riesgo CV o la composición corporal. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

De los 63 participantes iniciales, dos se retiraron voluntariamente, dos se negaron a realizar la TC a los 6 meses, tres iniciaron tratamiento con insulina y cuatro fueron internados por enfermedades distintas de la DBT2. Los 52 pacientes restantes incluyeron 28 hombres de 57.3 ± 10.6 años (intervalo: 35-73 años) y 24 mujeres de 63.6 ± 9.5 años (34-82 años). Solo una de las mujeres era premenopáusica.

La media de IMC fue de 25.4 ± 4.5 kg/m2 en los hombres y de 23.9 ± 3.4 kg/m2 en las mujeres, y sólo cinco de los participantes tenían un IMC > 30 kg/m2. Las desviaciones estándar medias del IMC fueron de 0.49 ± 1.34 para los hombres y de 0.30 ± 0.93 para las mujeres.

Los niveles de HbA1c fueron de 8.4% ± 1.5% en los hombres y de 8.6% ± 2% en las mujeres. El TAV fue mucho mayor en los hombres (150.9 ± 57.5 cm2) que en las mujeres (99.6 ± 51.7 cm2), mientras que el TASC fue mayor en las mujeres (187.3 ± 70 cm2) que en los hombres (123.4 ± 70.7 cm2). Los niveles de actividad física no se modificaron a lo largo del estudio.

En cuanto a la correlación entre la distribución del TAV o TASC con los factores de riesgo CV en los hombres, se hallaron correlaciones fuertemente positivas entre TAV e IMC (r = 0.669, p < 0.001); también entre TASC, TAT o CC y el IMC (r = 0.590, 0.819 o 0.806 respectivamente y p < 0.001 para todos) o la insulinemia (r = 0.655, 0.565, 0.673 y p < 0.001, p = 0.002, p < 0.001, respectivamente). Se observaron correlaciones inversas moderadas entre TASC o CC y los niveles de HDLc (r = -0.473, -0.472 y p = 0.020 o p = 0.020, respectivamente). En las mujeres se vieron correlaciones fuertemente positivas entre el TAV, TASC, TAT o CC y el IMC (r = 0.652, 0.730 o 0.865 y p < 0.001 para todos) o la insulinemia (r = 0.658, 0.663, 0.762 o 0.759 y p < 0.001 para todos). Se observó también una correlación inversa significativa entre TAV y los niveles de HDLc (r = 0567 y p = 0.011). El uso de las desviaciones estándar del IMC no modificó los resultados.

La ingesta energética diaria total, evaluada mediante los diarios alimentarios de 3 días, fue de 1 812 ± 375 kcal/d en los hombres y de 1 706 ± 323 kcal/d en las mujeres. Los porcentajes diarios medios de CH, grasas y proteínas (% de energía) fueron de 34.5% ± 8%, 39.6% ± 9% y 19.1% ± 3.4% en los hombres y de 40.6% ± 8.1%, 36.4 ± 7.4% y 20.5% ± 2.4% en las mujeres. La ingesta de CH fue significativamente mayor en estas últimas (p = 0.010).

A los 6 meses, en los hombres el promedio de IMC (-0.7 ± 1.2 kg/m2), la desviación estándar promedio del IMC (-0.23 ± 0.37), HbA1c (-1.8% ± 1.4%) y GA (-20 ± 42 mg/dl) disminuyeron significativamente y los niveles de HDLc (4.5 ± 8.8 mg/dl) aumentaron significativamente. Sin embargo, no hubo modificaciones en los de LDLc y TG. En cambio, en las mujeres, el promedio de IMC (-0.8 ± 1 kg/m2), la deviación estándar del IMC (-0.22 ± 0.30), HbA1c (-1.7% ± 1.6%) y los niveles de LDLc (-24 ± 27 mg/dl) disminuyeron significativamente; no así los de TG y HDLc.

Antes del inicio del estudio, a 16 pacientes otros médicos les habían indicado tratamiento con hipoglucemiantes orales. A los 6 meses la cantidad de pacientes (n) que recibieron sulfonilureas se redujo, y los que continuaron con ellas pudieron disminuir las dosis (glibenclamida, n = de 5 a 1, con dosis medias de 5 a 2.5 mg/d; glimepirida, n = de 6 a 7, con dosis medias de 2.8 a 1.5 mg/d; gliclazida, n = de 1 a 1, dosis medias de 80 a 20 mg/d). En cuanto a los otros hipoglucemiantes, la cantidad de pacientes que recibieron nateglinida, mitiglinida, y pioglitazona también se redujo (nateglinida, n = de 1 a 0; mitiglinida, n = de 1 a 0; pioglitazona, n = de 4 a 1; voglibose, n = de 8 a 3). La cantidad de pacientes que tratados con metformina aumentó levemente (de 5 a 7), aunque las dosis medias disminuyeron de 600 a 500 mg/d.

El TAV, el TASC y la CC disminuyeron significativamente en ambos sexos a lo largo de los 6 meses (p < 0.05 para todos).

En los hombres, pese a un descenso absoluto de TAV (-21.6 ± 26.2 cm2), el porcentaje de disminución (-14.2% ± 21.6%) no difirió significativamente del de TASC (-9% ± 23.1%) (p = 0.111); sin embargo, se observó una disminución sustancial en el índice TAV/TASC (p = 0.069). En las mujeres, junto con un descenso absoluto de TAV (-19.6 ± 19.5 cm2), el relativo (-18.9% ± 19%) fue significativamente mayor que el de TASC (-8.8% ± 17.9%) (p = 0.022), y el índice TAV/TASC también se redujo significativamente (p = 0.013).

En cuanto a las correlaciones entre los cambios de la distribución del tejido adiposo abdominal y los factores de riesgo CV, en los hombres no se observaron correlaciones significativas entre los cambios absolutos y relativos de TAV, TASC y TAT y modificaciones en los factores de riesgo. En cambio, en las mujeres los cambios absolutos de TAT, y los relativos de TASC y TAT correlacionaron fuertemente en forma positiva con los cambios absolutos en la GA (r = 0.533, r = 0.417 y r = 0.461, respectivamente), así como hubo correlaciones fuertemente inversas entre los cambios absolutos y relativos de TASC y TAT y los niveles de HDLc (r = -0.699, r = -0.567, r = -0.720 y r = -0.554, respectivamente). También se identificó una correlación inversa significativa entre los cambios absolutos en la CC y los niveles de HDLc (r = -0.622), y otra similar entre los cambios relativos de TASC o de CC y la PA sistólica (r = -0.543 para el de TASC y r = -0.550 para la de CC). En cambio, sólo el cambio relativo de TAV correlacionó significativamente con el absoluto de TG (r = 0.591).

Al realizar los ajustes por edad, las siguientes asociaciones se mantuvieron en las mujeres: entre el cambio relativo de TAV y el absoluto de TG (p = 0.005), entre el absoluto de TASC y el absoluto de HDLc (p < 0.001), entre el relativo de TASC y el absoluto de HDLc (p =< 0.001), y entre el absoluto de CC y el absoluto de HDLc (p < 0.001). Al excluirse a las cinco pacientes que recibieron pioglitazona, que puede alterar la distribución del tejido adiposo abdominal y el perfil lipídico, las correlaciones en las mujeres mantuvieron su fortaleza.

Discusión

Según los autores, este es el primer estudio que demuestra, en pacientes ambulatorios con DBT2, que una dieta moderadamente baja en CH (aproximadamente 38%) se asocia con un descenso significativo tanto en el TAV como en el TASC en hombres y mujeres con buen control glucémico y de IMC, así como con una reducción de las dosis de sulfonilureas y mejoras en el perfil lipídico. En las mujeres el descenso fue significativamente mayor en el TAV que en el TASC, no así en los hombres. Las correlaciones sustanciales entre los cambios relativos de TASC y los absolutos de GA y de HDLc y entre los relativos de TAV y los de TG, también se detectaron sólo en las mujeres.

Como limitaciones señalan el uso de hipoglucemiantes (especialmente pioglitazona), que afectan el TASC y los niveles de HDLc, aunque al excluir los pacientes tratados con pioglitazona, la fuerte correlación entre los cambios en la distribución de la grasa abdominal y los cambios en el HDLc se mantuvieron en las mujeres. Segundo, ninguno de los participantes era obeso, con un IMC promedio de 24.7 ± 4 kg/m2. La población de raza blanca tiende a ser más obesa y más resistente a la insulina que la del este asiático; por esto los estudios con pacientes no obesos con DBT2 serían más útiles para esta última. Los estudios transversales de japoneses delgados demostraron que la acumulación de TAV se asocia con mayor riesgo de enfermedad CV y DBT. Estos resultados son similares a los informados en pacientes con DBT2 y obesidad. En tercer lugar, la resonancia magnética nuclear es más precisa que la TC para determinar la grasa abdominal, aunque más onerosa. Finalmente, la falta de un grupo de control podría considerarse una limitación.

Diversos estudios sobre dietas ricas en CH demostraron reducciones absolutas de TAV y de TASC en ambos sexos, así como pérdida de peso. En este estudio la dieta moderadamente baja en CH también logró estos resultados. Los resultados expuestos indican que la eficacia de las dietas moderadamente bajas en CH sobre los cambios absolutos y relativos en la distribución de la grasa abdominal es comparable con la de las dietas ricas en CH.

En cuanto a la pérdida preferencial de TAV respecto de TASC, las dietas ricas en CH han dado resultados contradictorios, tal vez por diferencias metodológicas entre los distintos trabajos. En el estudio presentado, el predominio del descenso de TAV solo alcanzó significación estadística en las mujeres, tal vez porque la pérdida de TAV es más temprana en los hombres. De haberse realizado un análisis intermedio, quizás las diferencias hubiesen sido significativas en ambos sexos.

La dieta indicada logró reducciones de la GA y los TG, así como aumentos de HDLc, diferencia fundamental respecto de las dietas ricas en CH. Se detectaron correlaciones entre los cambios de distribución de grasa abdominal y las variaciones absolutas de GA, HDLc y TG en las mujeres. Los resultados indican la mayor efectividad de las dietas moderadamente bajas en CH en pacientes con DBT2 con niveles elevados de TG y bajos de HDLc.

Es poca la información disponible sobre las correlaciones entre los cambios relativos en los valores de TAV o TASC y los factores de riesgo CV en los pacientes tratados con dietas ricas en CH. En este caso, los autores se centraron en el tipo de tejido adiposo que más contribuiría a los cambios en el riesgo CV. Las variaciones relativas de TASC correlacionaron con la GA y los niveles de HDLc, mientras que las de TAV, con los niveles de TG. Según los autores, los hallazgos indicarían que el TASC aumenta el riesgo CV en la misma medida que el TAV.

Conclusión

Las dietas moderadamente bajas en CH pueden ser efectivas especialmente en pacientes con DBT2 con niveles bajos de HDLc y elevados de TG, y que tanto el TAV como el TASC pueden influir en los factores de riesgo CV en las mujeres con DBT2. No se halló una asociación significativa entre la pérdida de grasa abdominal y los cambios en el riesgo CV en los hombres. Se necesitan más estudios con análisis intermedios para evaluar esa relación.

Ref : ENDO, NUTRI.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Nutrición