Antibióticos en la Pielonefritis Aguda

• AUTOR : National Institute for Health and Care Excellence
• TITULO ORIGINAL : Pyelonephritis (Acute): Antimicrobial Prescribing
• CITA . NICE Clinical Guideline, Oct 2018, Londres, Reino Unido
• MICRO : En las recomendaciones NICE se revisaron los criterios diagnósticos y clínicos de la pielonefritis aguda, y se enfatizó la necesidad de reconocer los pacientes con riesgos de complicaciones y la conveniencia de ajustar el tratamiento antibiótico a los patrones de resistencia bacteriana local.

Introducción y objetivos

La pielonefritis aguda (PNA) es una infección de un riñón o de ambos, usualmente causada por bacterias que ascienden desde la vejiga. Se recomienda que, antes del inicio de los antibióticos, se obtenga una muestra de orina para análisis físicoquímico y para cultivo.

Las presentes recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fueron emitidas por un comité de expertos para delinear las estrategias de prescripción de antibióticos en la PNA en niños, jóvenes y adultos que no tienen un catéter urinario colocado. El objetivo de estas directrices es optimizar el uso de antibióticos y reducir la resistencia bacteriana.

La indicación de antibióticos en la PNA debe estar dirigida por consideraciones sobre la edad del paciente, el agente etiológico, la presencia de factores de riesgo (inmunodeficiencias, diabetes, anormalidades urinarias funcionales o estructurales, entre otros), la gravedad de los síntomas y el riesgo de complicaciones. La prescripción de antibióticos debe acompañarse con la indicación de medidas de cuidado general (analgesia, hidratación adecuada, entre otras), con información sobre efectos adversos y sobre los signos de alarma, y con la indicación de revalorar el diagnóstico y el tratamiento de acuerdo con la evolución clínica y los resultados de los estudios complementarios (habitualmente, a las 48 horas de instaurado el tratamiento). La derivación al especialista y la necesidad de internación es especialmente importante en los menores de 16 años, en las embarazadas y en los pacientes con factores de riesgo. Las complicaciones de la PNA incluyen la insuficiencia renal, la sepsis y el parto prematuro.

Tratamiento con antibióticos

Las bacterias gramnegativas son los agentes patógenos más comúnmente encontrados en la PNA. Escherichia coli causa entre el 60% y el 80% de las PNA no complicadas. Otras bacterias gramnegativas incluyen Klebsiella (aproximadamente 20% de las PNA), Proteus mirabilis (alrededor del 15% de las PNA), y especies de Enterobacter y Pseudomonas. Las bacterias grampositivas (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus) son menos frecuentes.

El comité de expertos acordó que la PNA es una infección bacteriana que requiere tratamiento con antibióticos que alcancen concentraciones terapéuticas en el riñón. Se recomienda evitar los antibióticos que no presenten esta característica, como la nitrofurantoína, la fosfomicina y el pivmecilinam. Se definió como “curación integral” la presencia simultánea de curación clínica, erradicación microbiológica y curación microbiológica. La elección del antibiótico debe basarse en las características del paciente, la gravedad de la PNA, la sensibilidad antibiótica en episodios previos y los patrones locales de resistencia bacteriana. Se recomienda el uso de antibióticos con espectro reducido, para disminuir la aparición de resistencia.

Los expertos recomiendan que el tratamiento antibiótico sea ajustado de acuerdo con los resultados bacteriológicos. En el caso que la bacteria identificada sea resistente al antibiótico indicado, se recomienda cambiar a un antibiótico sensible, independientemente de la evolución de los síntomas, y aun en el caso que el paciente tenga mejoría clínica. Se recomienda la vía intravenosa si el paciente presenta vómitos, incapacidad para recibir antibióticos orales o estado clínico grave.

La duración del tratamiento antibiótico en adultos con PNA recomendada por las normas NICE proviene principalmente de 2 revisiones sistemáticas. En ellas no se demostró una diferencia significativa (criterios clínicos, bacteriológicos, de seguridad y de tolerabilidad) entre tratamientos cortos (entre 7 y 10 días) y tratamientos largos (≥ 14 días). Los expertos opinan que los tratamientos cortos en la PNA aseguran una tasa elevada de curación, con baja incidencia de complicaciones. En el caso de iniciar el tratamiento por vía intravenosa (i.v.), se recomienda evaluar a las 48 h la posibilidad de continuar por vía oral.

Las recomendaciones para adultos y para mujeres no embarazadas con PNA indican un tratamiento de 7 días (ciprofloxacina), de entre 7 y 10 días (cefalexina o amoxicilina/ácido clavulánico [AM/CLAV]) y de 14 días (trimetoprima). En embarazadas, se recomienda un tratamiento con cefalexina oral entre 7 y 10 días, lo mismo que en niños con PNA.

La información existente (en adultos y en niños) indica que la administración oral de antibióticos es tan efectiva como la administración por otras vías (i.v., intramuscular) para tratar la PNA. Las recomendaciones NICE hacen hincapié en la preferencia del abordaje de la PNA por vía oral, excepto en los casos en que esto no sea posible. El tratamiento por vía oral de las PNA se asocia también con menor consumo de recursos de salud y con menor requerimiento de internación.

A continuación, se resumen las recomendaciones NICE para diferentes grupos de pacientes con PNA, de acuerdo con la información existente.

Recomendaciones NICE

Adultos y mujeres no embarazadas

Cefalexina: cefalosporina de primera generación, con espectro amplio y con niveles adecuados de resistencia.

AM/CLAV: penicilina asociada con un inhibidor de las betalactamasas. Recomendable solo con bacterias susceptibles en el cultivo, dadas las altas tasas de resistencia.

Trimetoprima: ídem anterior.

Ciprofloxacina (una fluoroquinolona): espectro de acción amplio, resistencia bacteriana aceptable. Indicada en pacientes con intolerancia a las penicilinas. Debido a sus efectos adversos sobre los músculos, tendones, huesos y sistema nervioso, los expertos recomiendan reservar las fluoroquinolonas para las PNA graves, o debidas a gérmenes patógenos resistentes a otros antibióticos.

Los antibióticos mencionados más arriba son los de primera elección y pueden utilizarse por vía oral. En caso de requerir antibióticos i.v., los expertos recomiendan AM/CLAV, cefuroxima (una cefalosporina de segunda generación), ceftriaxona (cefalosporina de tercera generación), ciprofloxacina o aminoglucósidos (gentamicina, amikacina). La presencia de sepsis puede requerir la combinación de antibióticos, según las normas locales de tratamiento.

Embarazadas

La cefalexina es el antibiótico oral de elección para las embarazadas con PNA. Si se requiere la administración i.v., se recomienda cefuroxima.

La ciprofloxacina y la trimetoprima no se recomiendan en el embarazo, mientras que AM/CLAV presenta, en general, niveles altos de resistencia.

Niños menores de 16 años

La cefalexina y la AM/CLAV (esta última según los resultados de los cultivos) son los antibióticos orales de primera elección.

En caso de requerirse administración i.v., los expertos recomiendan cefuroxima, ceftriaxona o AM/CLAV. Los aminoglucósidos pueden estar indicados en algunos pacientes, ya sea solos o asociados con otro antibiótico.

Se recomienda también la derivación al especialista de los pacientes < 16 años con PNA.

Estudios de eficacia de los antibióticos

Los estudios comparativos entre cefalosporinas de tercera generación i.v. (ceftolozane/tazobactam o ceftazidima) y fluoroquinolonas i.v. (levofloxacina o ciprofloxacina), en adultos con PNA obstructiva o complicada, mostraron que las primeras fueron más efectivas para lograr la curación integral (evidencia de calidad moderada). Otras investigaciones, en cambio, registraron efectividad similar.

Los estudios que compararon cefalotina i.v. con ampicilina i.v. más gentamicina, o diferentes fluoroquinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina) entre sí, no mostraron diferencias en los resultados. Otros ensayos clínicos comparativos (ceftolozane/tazobactam frente a levofloxacina, ertapenem frente a ceftriaxona) no encontraron diferencias significativas. La ciprofloxacina oral tuvo mayor efectividad que el cotrimoxazol para la curación clínica en mujeres adultas.

La mayor evidencia en la población pediátrica se extrajo de una revisión sistemática de 2014. No se identificaron estudios en niños con infección urinaria complicada. La revisión sistemática no halló diferencias significativas en la efectividad clínica entre diferentes antibióticos (cefalosporinas de tercera generación, cefalosporinas de cuarta generación, aminoglucósidos, AM/CLAV y cotrimoxazol). La calidad de la evidencia de los estudios fue considerada muy baja, baja y moderada.

Seguridad de los antibióticos

La revisión de los datos publicados muestra que la diarrea asociada con antibióticos se presenta entre el 2% y el 25% de los pacientes con PNA. Cerca del 10% de los individuos informan “alergia” a la penicilina (en general, por el antecedente de un exantema cutáneo en la niñez, en ocasión de tomar penicilina); menos del 10% de estos pacientes tiene alergia verdadera.

La trimetoprima tiene riesgo teratogénico en el primer trimestre del embarazo. Las fluoroquinolonas no están aconsejadas en niños y en adolescentes aún en crecimiento, por el riesgo de lesiones musculotendinosas y óseas. Los aminoglucósidos deben dosificarse de acuerdo con la función renal, y su utilización no debe pasar de los 7 días.

No existe información de que una vía de administración de un determinado antibiótico se asocie con mayor prevalencia de efectos adversos.

Conclusiones

Las recomendaciones NICE representan el consenso de un grupo de expertos que analizaron la información existente sobre el tratamiento de la PNA en adultos, embarazadas y niños. Las recomendaciones revisaron los criterios diagnósticos y clínicos de la PNA, enfatizaron la necesidad de reconocer los pacientes con riesgos de complicaciones y señalaron la conveniencia de ajustar el tratamiento antibiótico a los datos bacteriológicos del paciente y a los patrones de resistencia bacteriana local.

El tratamiento por vía oral es el preferido, excepto ante la imposibilidad del paciente de recibirlo. La cefalexina y la ciprofloxacina son los antibióticos orales más frecuentemente utilizados; la cefuroxima, la ceftriaxona, la ciprofloxacina y los aminoglucósidos son opciones para el tratamiento intravenoso.

Ref : FARMACO, INFECTO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología