Artroplastia Total de Cadera no Cementada Harris-Galante en Pacientes con Necrosis Aséptica de la Cabeza Femoral

• AUTOR : Kim YG, Kim SY, Park BC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Uncemented Harris-Galante Total Hip Arthroplasty in Patients with Osteonecrosis of the Femoral Head
• CITA : Acta Orthopaedica 76(1):42-48, Feb 2005
• MICRO : En estos pacientes, la primera generación de prótesis no cementadas Harris-Galante se asoció con dolor, inestabilidad, osteólisis y desgaste excesivo; el componente acetabular resultó más durable que el componente femoral.

Introducción

El reemplazo total de cadera (RTC) se considera el mejor tratamiento para los pacientes con dolor de cadera incapacitante originado en una necrosis aséptica de la cabeza femoral (NACF) avanzada, con colapso de la cabeza femoral. Sin embargo, tras la artroplastia, estos sujetos presentan un elevado índice de complicaciones. A esto contribuyen el uso continuado de corticoides, el curso progresivo de la enfermedad, el aumento de peso, una actividad física intensa asociada con la edad relativamente baja de los pacientes, la alta prevalencia de compromiso bilateral, la menor calidad ósea y la necrosis extensa del hueso. Aunque en los diseños no cementados los índices de aflojamiento aséptico parecen haber disminuido, han surgido complicaciones inesperadas como dolor en la región del muslo, el fenómeno de stress shielding (el implante «escuda» al hueso de la carga mecánica y se produce osteopenia) y osteólisis. Hasta la fecha, no se habían realizado informes a largo plazo sobre las prótesis para RTC no cementadas de cubierta porosa Harris Galante tipo I (HGP-1) en pacientes con NACF; por ello los autores evaluaron los resultados en una población de este tipo tras un seguimiento mínimo de 10 años.

Pacientes y métodos

Entre 1986 y 1991 se operaron 72 pacientes (81 caderas) con diagnóstico de NACF en estadio III o IV de la clasificación de Ficat y Arlet; el implante fue una HGP-1. Durante este período fallecieron 10 sujetos (13 caderas) por causas independientes al RTC y se perdieron para el seguimiento 3 más (3 caderas). Por lo tanto, sólo continuaron 59 pacientes (65 caderas) en el estudio con una edad promedio en el momento de la operación de 53 (33 a 64) años: 54 varones (59 caderas) y 5 mujeres (6 caderas). Tenían, en promedio, un peso de 68 (54 a 82) kg y una altura media de 170 (155 a 181) cm. El tiempo medio de seguimiento fue de 12.5 (10 a 16) años. Treinta y un pacientes (33 caderas) practicaron deportes, 23 (25 caderas) realizaron otras actividades extenuantes y 5 eran sedentarios o semisedentarios.

En 35 caderas la causa presunta de NACF fue el alcoholismo, en 19 fue de origen idiopático, en 7 se originó en el consumo de corticoides y en 4 había antecedentes de traumatismos. La artroplastia fue el procedimiento quirúrgico inicial en 58 caderas.

El componente acetabular (CA) era semisférico con recubrimiento de titanio y orificios múltiples; para su implante se emplearon 3 tornillos en promedio. El componente femoral (CF) era recto con cabeza de 28 mm. El abordaje fue en todos los casos posterolateral. En el período de rehabilitación los pacientes deambularon sin carga durante 6 semanas y luego lo hicieron por otras 6 semanas con un incremento gradual de la carga.

Se evaluaron mediante el puntaje de cadera de Harris (HHS) antes de la cirugía y en la semana 6 y los meses 6 y 12 posteriores a la operación, a partir de lo cual la evaluación se realizó anualmente. Los resultados se clasificaron como excelente, bueno, regular y malo. En las radiografías preoperatorias y de seguimiento se evaluó la fijación del CA y CF, el desgaste del polietileno, la osteólisis y las calcificaciones heterotópicas. Se evaluó la estabilidad del CA, el ángulo de abducción y la anteversión; también se analizó la eventual migración y modificación de los ángulos. Los autores definieron el aflojamiento del CA como un cambio en su inclinación mayor de 4°, la variación de su posición en 5 mm o más, y una línea de radiolucencia circunferencial mayor de 1 mm tanto en las incidencias radiográficas de frente como en las de perfil. Para establecer la estabilidad del tallo femoral se utilizó una clasificación que comprende crecimiento endoprotésico óseo, crecimiento endoprotésico fibroso y ausencia de estabilidad. La osteólisis se definió como la presencia de quistes mayores de 2 mm ausentes en las radiografías tomadas inmediatamente en el posoperatorio; estas estructuras se clasificaron de acuerdo con su patrón y localización. El CF se dividió en una región proximal, que incluyó el area porosa, y una región diafisaria distal.

Para el análisis estadístico se emplearon las pruebas de la t de Student de 2 colas, análisis de la variancia y regresión lineal. La significación se fijó en p< 0.05. La supervivencia se analizó mediante el fracaso del implante, definido como una reoperación por cualquier causa, como criterio de valoración.

Resultados

Reoperaciones, complicaciones y supervivencia

Ninguno de los pacientes fallecidos ni aquellos en quienes se perdió el seguimiento antes de los 10 años habían requerido una revisión del implante. En los 10 sujetos que fallecieron antes de los 10 años de seguimiento, el tiempo medio entre la operación y la muerte fue de 7.2 años.

Los autores verificaron 2 infecciones de planos profundos por Staphylococcus aureus en 2 pacientes (2 caderas). El tratamiento consistió en la remoción quirúrgica de ambos componentes. En la operación se constató estabilidad del CA e inestabilidad del CF.

Se realizaron 9 revisiones femorales en 9 pacientes, 8 por aflojamiento aséptico y una por fractura periprotésica. En este último caso, la fractura se produjo al cabo de un período de osteólisis progresiva y fue tratada mediante la inserción de un tallo largo no cementado. Los autores destacan que en los otros 8 casos se verificó que existía una adecuada fijación del CA.

En 3 casos se llevó a cabo la revisión del CA. En 2 de ellos se comprobó una osteólisis retroacetabular progresiva con metalosis por desgaste excesivo, y en la tercera cadera se produjo la migración ascendente y un cambio de posición del CA.

Se reemplazó el revestimiento de polietileno del CA en 2 de las caderas debido a desgaste excesivo; no obstante, en ambas se verificó que la fijación metálica era la adecuada. En 11 caderas se comprobaron osificaciones heterotópicas. Dos pacientes sufrieron luxación protésica y otros 2 presentaron señales de trombosis venosa profunda, que fue resuelta en forma exitosa.

El análisis de Kaplan-Meier reveló una tasa de supervivencia global (incluidos ambos componentes) a 10 años de 89, y de 70 a los 15 años. En ambos plazos, la supervivencia del CA fue mayor que la del CF.

Resultados en los pacientes que no fueron reoperados

Clínicos. Puesto que los individuos reoperados fueron 15 (16 caderas), los pacientes aptos para este análisis resultaron 44 (49 caderas). En promedio, la evaluación se realizó a los 12 años del RTC. En la consulta de seguimiento final, 28 caderas obtuvieron un resultado excelente, 16 bueno y 5, regular. Seis pacientes (7 caderas) experimentaron dolor transitorio en la región del muslo. En 2 sujetos el dolor se prolongó durante más de 2 años luego de la operación, 3 pacientes lo padecieron por menos de 1 año y 1 requirió la ayuda de bastón.

Radiográficos. Tres componentes acetabulares mostraron líneas de radiolucencia de más de 1 mm: 2 en la región I y 1 en la región III. En ningún caso fue progresiva. En la evaluación final, 47 de los CA presentaron estabilidad óptima, en tanto que en 2 resultó subóptima. Cuarenta CF mostraron crecimiento endoprotésico óseo, 9 indicaron crecimiento endoprotésico fibroso y ningún tallo presentó aflojamiento ni hundimiento mayor de 5 mm. Cuarenta y cinco tallos estaban en posición neutra, 2 en varo y 2 en valgo. El desgaste del polietileno fue inferior a 1 mm en 15 caderas, de entre 1 y 2 mm en 28, y superior a 2 mm en 6. Los autores constataron una asociación significativa entre la edad y el desgaste.

Todas las caderas sin revisión y con lesiones osteolíticas mostraron un desgaste del polietileno mayor de 1 mm. En 3 caderas se halló osteólisis focal alrededor del CA. Dieciocho caderas presentaron lesiones osteolíticas en el fémur, que no afectaron la estabilidad de ninguno de los componentes.

Discusión

Los autores destacan que en los pacientes con NACF los resultados fueron inferiores que en aquellos con coxatrosis primaria.

En general, los hallazgos de este estudio demostraron que el CA de la HGP-1 es más durable que el de la prótesis AML (anatomically medullary locking) y que el de la PCA (porous coated anatomic); su prevalencia de osteólisis y de revisión fue menor. Sólo se revisó un componente por aflojamiento aséptico y únicamente 3 de las caderas no reoperadas presentaron osteólisis pelviana. En tal sentido, estos resultados son comparables con los de estudios sobre HGP-1 en pacientes con coxartrosis primaria.

Al igual que en otros ensayos, los autores hallaron una elevada incidencia de complicaciones femorales. En 7 casos se presentó dolor en la región del muslo, 18 pacientes presentaron osteólisis femoral y en 9 caderas se llevó a cabo una revisión del CF por causas diversas. Actualmente, la HGP-1 no se utiliza debido a sus reconocidas desventajas. Se asocia con osteólisis distal del fémur y con bajos índices de crecimiento endoprotésico óseo. El mecanismo de cerrojo es débil y es propensa a un desgaste acelerado del polietileno.

Un estudio sobre 50 RTC híbridos y 98 no cementados en pacientes con NACF informó una durabilidad óptima a los 9 años. En ambos casos se emplearon componentes femorales con cabeza de 22 mm (los tallos cementados con cabeza de cromo-cobalto, y los tallos no cementados con cabeza de zirconio); los tallos cementados se implantaron mediante una técnica de cementado de tercera generación. No se verificó aflojamiento aséptico. En el grupo tratado con prótesis cementada el promedio anual de desgaste fue de 0.22 mm y en el grupo no cemento fue de 0.14 mm. En el primero, la prevalencia de osteólisis femoral fue del 16% y en el segundo grupo del 24%. En contraste, otro estudio analizó la evolución a largo plazo de RTC cementados con interfase articular aluminio-aluminio en 52 caderas (41 pacientes de 41 años en promedio y con seguimiento medio de 16 años). Se revisaron 16 CA cuya principal causa de fracaso fue el aflojamiento aséptico. No se verificó ningún caso de osteólisis ni de desgaste. Al cabo de 10 años, la tasa de supervivencia del tallo fue superior. En la actualidad, para resolver el problema de la fijación y para reducir el desgaste de los RTC se recurre a la interfase articular metal-metal o cerámica-cerámica.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría