Cirugía para la Epilepsia del Lóbulo Temporal: Distintas Estrategias Quirúrgicas después de un Protocolo Diagnóstico no Invasivo

• AUTOR : Quarato PP, Di Gennaro, Mascia A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Temporal Lobe Epilepsy Surgery: Different Surgical Strategies after a Non-Invasive Diagnostic Protocol
• CITA : Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 76(6):815-824, Jun 2005
• MICRO : Los datos anatómicos y electroclínicos identifican los diferentes subtipos de epilepsia del lóbulo temporal y ofrecen alternativas quirúrgicas específicas, efectivas y confiables.

Introducción

En la actualidad, se considera que el tratamiento quirúrgico es un abordaje efectivo y confiable para los pacientes con epilepsia resistente a la medicación. Aproximadamente, éstos pacientes constituyen aproximadamente un tercio de los que presentan pacientes con epilepsia focal y en su mayoría se encuentran afectados por epilepsia del lóbulo temporal (ELT). Aunque en estos individuos la cirugía tiene un índice de efectividad de 70% a 90%, su implementación no se encuentra generalizada; se trata del «ultimo recurso», tanto para los médicos como para los pacientes, que temen sus complicaciones y confían en los antiepilépticos de última generación.

Respecto del diagnóstico de ELT existe acuerdo sobre la efectividad de los métodos no invasivos en pacientes que eventualmente serían sometidos a tratamiento quirúrgico. El protocolo prequirúrgico ideal debe localizar el área epileptógena para identificar a los pacientes pasibles que pueden recibir intervención intracraneal -es decir, con ELT lateral–; asimismo, debe minimizar la inversión de recursos humanos y tecnológicos y reducir el período de diagnóstico para ofrecer la alternativa quirúrgica a mayor número de pacientes.

En este artículo, los autores detallaron la evaluación prequirúrgica que llevan a cabo en el centro en que se desempeñan, que se basa en «correlaciones anatomoelectrofisiológicas»; este protocolo establece la diferencia entre los distintos tipos de resección adecuados para diferentes subtipos de ELT. Asimismo, señalan los resultados del tratamiento quirúrgico de 101 pacientes con ELT diagnosticada por medio de este método, seguidos por un mínimo de 1 año.

Pacientes y métodos

Pacientes

Participaron del estudio 101 pacientes con epilepsia parcialmente resistente a la medicación, los cuales entre septiembre de 1999 y enero de 2003 fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y tuvieron un seguimiento mínimo de 1 año.

Protocolo diagnóstico preoperatorio

En este artículo se enumeran los métodos diagnósticos preoperatorios no invasivos, generales e individuales, que se llevan a cabo en la unidad de cirugía para la epilepsia del IRCCS NEUROMED.

Diagnóstico inicial

Todos los pacientes derivados a la unidad para someterse a tratamiento quirúrgico fueron internados por 1 día para la evaluación preoperatoria.

Antecedentes clínicos. Se analizaron con especial detalle los síntomas y signos presentes durante el aura o inicio de la convulsión, dado que, en general, estos datos indican el área cerebral afectada.

Evaluación con electroencefalograma. Los pacientes fueron evaluados durante 24 horas. Se estableció la presencia de trastornos neurológicos subyacentes, la actividad neurológica entre los accesos convulsivos y las alteraciones epileptiformes focales, hemisféricas o difusas.

Evaluación neurorradiológica. En todos los casos se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro y, en casos seleccionados, tomografía computarizada. La RMN fue evaluada por neurorradiólogos, que clasificaron las imágenes como esclerosis temporal mesial -atrofia, incremento de la actividad temporal mesial- o como lesiones -tumores, displasias, etcétera-.

Diagnóstico secundario

Los pacientes derivados a la instancia secundaria fueron evaluados mediante EGG-video a largo plazo. También se les realizó análisis neurológico y evaluación psiquiátrica. En todos los casos, el EEG demostró -por lo menos- 1 episodio convulsivo.

Hallazgos EEG durante el acceso convulsivo. Cada episodio convulsivo se correlacionó con las eventuales alteraciones EEG. Se diferenció entre la descarga focal, regional, hemisférica y difusa. Los pacientes que durante el episodio convulsivo presentaron compromiso EEG de una región distinta que el lóbulo temporal fueron excluidos del protocolo.

Hallazgos clínicos. En los pacientes que durante el inicio de la convulsión presentaron manifestaciones motoras focales o complejas, sensitivas o visuales, se infirió un área de descarga distinta que al el lóbulo temporal y, por lo tanto, se los excluyó que fueron excluidos del protocolo.

Protocolo ELT rápido

Los pacientes fueron admitidos dentro del protocolo ELT en base a los resultados de la RMN.

a) En general, si en la RMN se identificó un tumor del lóbulo temporal y el paciente presentaba antecedentes de convulsiones de 1 a 2 años se ofreció la alternativa quirúrgica sin diagnóstico secundario. En el caso de tumor mesial o lateral o en el EEG realizado entre accesos convulsivos, cuando los datos clínicos fueron discordantes, los pacientes pasaron a la segunda instancia diagnóstica.

b) En general, si en la RMN se identificó un tumor del lóbulo temporal y los antecedentes convulsivos superaron los 2 años, los pacientes fueron admitidos para la realización de video-EEG. Si la actividad EEG entre los episodios convulsivos y durante los mismos fue compatible con ELT, se propuso la opción quirúrgica.

De acuerdo con los hallazgos y cuando se infirió un riesgo elevado de amnesia posoperatoria, los pacientes fueron sometidos a otras pruebas o directamente excluidos de la alternativa quirúrgica.

Esquema para la individualización de la cirugía en la ELT. De acuerdo con los datos anatómicos y electroclínicos, los autores desarrollaron un protocolo de diagnóstico para la individualización de los pacientes; el objetivo consistió en ofrecer a cada uno cirugía estrictamente limitada al área epileptógena. En base a los hallazgos en la RMN, los pacientes fueron divididos en 3 categorías: ELT mesial, ELT lateral y ELT mesolateral.

Si las imágenes resultaron negativas, los criterios para la clasificación fueron EEG y clínicos. En consecuencia, se definieron las siguientes estrategias quirúrgicas: lesionectomía, lobectomía temporal anteromesial y lobectomía temporal extensiva.

Cirugía. Aunque ambas incluyeron la resección microquirúrgica de la amígdala y la escisión en bloque del hipocampo y del girogyrus parahipocámpico, la lobectomía temporal anteromesial se diferenció de la lobectomía temporal extensiva en el tamaño de la resección cortical. Por su parte, la lesionectomía se limitó a la resección del tejido epileptógeno.

Evaluación posoperatoria y análisis estadístico. Los resultados respecto de la actividad convulsiva fueron establecidos a partir de los informes periódicos de los pacientes al neurólogo. Por su parte, los análisis estadísticos fueron descriptivos.

Resultados

Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico fueron 132 y 101 de ellos tuvieron un seguimiento mínimo de 1 año. Entre estos últimos, 57 fueron incluidos en el grupo de «esclerosis hipocámpica/criptogénica» y los otros 44 en el grupo de «tumores/trastornos de organización cortical». Se identificaron factores de riesgo para la epilepsia en 44 pacientes del primer grupo y en 8 de los del segundo grupo.

Morbilidad

El 2% de los pacientes presentó complicaciones posoperatorias permanentes. Al año de seguimiento, ningún participante sufrió trastornos neurofisiológicos serios o clínicamente evidentes. Los resultados respecto de los episodios convulsivos no presentaron diferencias significativas entre los pacientes con lesiones titulares ocupantes de espacio y los que sufrían esclerosis hipocámpica. Luego de la cirugía, 85.1% de los pacientes se incluyó dentro de la categoría Engel I, que refleja excelentes resultados terapéuticos.

Discusión

La ELT es el «modelo» del síndrome epiléptico para el tratamiento quirúrgico, dado que es el tipo más frecuente de epilepsia focal y, en general, resistente al tratamiento médico. La ELT refleja trastornos epileptógenos en áreas anatómicas bien circunscritas (el complejo amigdalino-hipocámpico), con un correlato electoclínico elevado, que la convierte en un blanco adecuado para la intervención quirúrgica. El diagnóstico clínico preoperatorio se basa en RMN o video-EEG. No obstante, los autores señalan que, en general, estos protocolos prequirúrgicos no son rentables, por lo que disminuye la posibilidad de ofrecer a los pacientes la alternativa quirúrgica. Otra dificultad es el error en la identificación preoperatoria del área cerebral comprometida mediante métodos no invasivos; esto puede resultar en una escisión insuficiente del tumor o en la resección de tejidos sanos. En vistaA partir de estos inconvenientes, los autores desarrollaron un protocolo no invasivo para el diagnóstico del foco epileptógeno del lóbulo temporal. Una de las ventajas más destacadas señala la posibilidad de identificar los distintos subtipos de lesión que se benefician conde diferentes alternativas quirúrgicas. La utilidad del protocolo fue confirmada por sus excelentes resultados terapéuticos (después del tratamiento, 85.1% de los pacientes se incluyeron dentro de la categoría Engel I).

Como limitación, los autores mencionan que dado que el diagnóstico se basó en un análisis global de los distintos criterios (anatómico, EEG y clínico), no se analizó la sensibilidad y especificidad de cada método por separado. No obstante, la combinación de los distintos criterios diagnósticos fue muy satisfactoria.

Aunque estos hallazgos deben confirmarse con estudios controlados, aleatorizados y con mayor seguimiento, los resultados sugieren que en la mayoría de los pacientes con ELT pueden identificarse distintos tipos de subsíndromes, mediante métodos anatomoelectroclínicos y ofrecerse una alternativa quirúrgica específica para cada caso, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Neurología