Distintas Modalidades Terapéuticas para la Alopecia Areata en los Niños

• AUTOR : Wang E, Lee J, Tang M
• TITULO ORIGINAL : Current Treatment Strategies in Pediatric Alopecia Areata
• CITA : Indian Journal of Dermatology 57(6):459-465, Nov 2012
• MICRO : En esta reseña se analizan las terapias existentes para la alopecia areata en los niños y, además, se presenta un algoritmo a fin de orientar el tratamiento.

Introducción

La alopecia areata (AA) está considerada como un trastorno inflamatorio crónico que se caracteriza por la agresión de naturaleza autoinmunitaria, mediado por las células T, al folículo piloso y, ocasionalmente, a las uñas. Las características clínicas muestran zonas alopécicas en parches no cicatrizales sobre el cuero cabelludo, la cara y otras superficies cutáneas con pelo. Los casos pediátricos son comunes. El riesgo de padecer AA a lo largo de la vida se estima en el 1.7% y hasta un tercio de los casos se presenta en menores de 20 años.

La mayoría de los casos pediátricos se caracterizan por una enfermedad leve, localizada, con compromiso de menos del 50% del cuero cabelludo. La AA pediátrica se asoció con atopía, cambios ungueales como el síndrome de uñas distróficas y antecedentes familiares. Hasta el 50% de los pacientes se recuperan espontáneamente sin tratamiento, con recrecimiento del pelo dentro del año; por ello en los casos de enfermedad limitada la conducta expectante es una opción terapéutica razonable. En los casos con enfermedad más extensa o progresiva, existen diversas opciones de tratamiento. En esta reseña se analizan las terapias existentes para la AA en los niños y, además, se presenta un algoritmo a fin de orientar el tratamiento.

Opciones terapéuticas para la AA pediátrica

Según una reseña de Cochrane realizada en 2008, hay pocos ensayos aleatorizados, bien diseñados para orientar el tratamiento de la AA. La evaluación de la eficacia es difícil debido a que son frecuentes los casos de remisión espontánea. Se describe una gran heterogeneidad en cuanto a las formas de la enfermedad. Además, hay menos estudios realizados en la población pediátrica, y la mayoría de los datos se extrapolan de los casos de adultos con AA. Los resultados sobre seguridad en los niños están aun menos establecidos. El tratamiento de la AA pediátrica constituye un desafío, dada la cronicidad de la enfermedad. Es crucial evaluar el impacto de la enfermedad sobre el bienestar físico y emocional; así como la ansiedad, frustración, culpa, y expectativas de los padres.

A continuación se presentan las diversas opciones terapéuticas con los grados de evidencia.

Opciones terapéuticas con fuerza de recomendación B

Corticoides tópicos (calidad de evidencia III)

La aplicación local de corticoides tópicos potentes es eficaz en el tratamiento de la AA moderada a grave. En un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, de 12 semanas de duración, publicado en 2006, el propionato de clobetasol al 0.05% produjo recrecimiento del cabello en por lo menos un 50% en 7 de 34 zonas tratadas, en comparación con 1 de 34 áreas tratadas con placebo. En pacientes con alopecia total/universal hubo respuesta en el 29% de los casos (8 de 27) con el ungüento de propionato de clobetasol al 0.05% en oclusión.

En el centro donde trabajan los autores de este artículo, en Singapur, la terapia con corticoides tópicos es el tratamiento de primera línea en los casos pediátricos de AA por su fácil uso, conveniencia y ausencia de dolor. Recomiendan comenzar la terapia con un corticoide tópico de elevada potencia como el propionato de clobetasol al 0.05% en loción, para luego pasar a otro de menor potencia como el furoato de mometasona al 0.1% o el valerato de betametasona al 0.1%, también como lociones capilares, para evitar la atrofia cutánea.

Minoxidil tópico (calidad de evidencia III)

El minoxidil tópico es un tratamiento bien establecido para la alopecia no cicatrizal como la AA. En dos estudios se demostró la eficacia del minoxidil al 3% y al 5% en el recrecimiento capilar, en comparación con placebo y con minoxidil al 1%, respectivamente. Ambas investigaciones incluyeron niños, pero no se realizaron análisis de subgrupos. Es poco probable que el minoxidil tenga efectos inmunomodulatorios, por lo cual posiblemente actúe de manera sinérgica con los corticoides.

Los autores indican el minoxidil tópico al 2% o al 5% como tratamiento adyuvante en combinación con corticoides tópicos o intralesionales. En los niños son comunes la hipertricosis de la cara y el cuello, especialmente con concentraciones altas, por lo cual en los casos pediátricos se prefiere la concentración al 2%. Otros efectos adversos del minoxidil tópico son la dermatitis de contacto o el agravamiento de una dermatitis seborreica o atópica preexistente.

Corticoides intralesionales (calidad de evidencia III)

En los adultos, la inyección de corticoides como triamcinolona en la dermis profunda y la hipodermis de las áreas afectadas es el tratamiento de elección de la AA localizada, ya que permite concentraciones tisulares adecuadas, con mínima absorción sistémica. En diversos estudios no controlados se demostró la eficacia de la aplicación intralesional de triamcinolona durante 12 semanas, con mejorías en hasta el 82% de los pacientes con AA limitada. Los efectos adversos comprenden dolor, atrofia localizada con depresiones secundarias e hipopigmentación. Las inyecciones periorbitarias se asociaron con glaucoma, cataratas y oclusión vascular retiniana.

El uso de corticoides intralesionales se ve limitado en los niños por el temor a las inyecciones y al dolor. No obstante, se cuenta con opciones para disminuir el dolor como el uso de agujas pequeñas de 30 G o 32 G, hielo o compresas frías, maniobras de distracción y aplicación de cremas con anestésicos tópicos como EMLA.

Inmunoterapia tópica (calidad de evidencia IIb)

La inmunoterapia tópica está indicada para la AA crónica y extensa, en la cual los corticoides tópicos o las inyecciones intralesionales con corticoides por tiempo prolongado son poco prácticas o ineficaces. Se demostró que son capaces de modular el ataque autoinmunitario local de los folículos pilosos, con tasas de respuesta que oscilan entre el 9% y el 87%. Las tasas de eficacia son comparables en la población pediátrica, ya que en un tercio de los pacientes, se produce el recrecimiento capilar. Las tasas de recaídas en los niños oscilan entre el 25% y el 90%, con peor pronóstico en los casos con enfermedad más extensa. Los sensibilizadores utilizados comprenden difenilciclopropenona (DPCP) y dibutil éster de ácido escuárico (SADBE). La inmunoterapia tópica no se asocia con secuelas graves a largo plazo, y el efecto adverso más frecuente es la dermatitis de contacto. Los niños con dermatitis atópica o seborreica tienen más riesgo de presentar reacciones adversas. Otros efectos adversos comprenden hiperpigmentación e hipopigmentación como vitíligo. Estos tratamientos deben ser aplicados por profesionales entrenados.

Pulsos de corticoides sistémicos (calidad de evidencia Ib)

La utilización de corticoides sistémicos en pulsos tiene como objetivo interrumpir el proceso inflamatorio subyacente y evitar los efectos adversos a largo plazo. La mayoría de los estudios que evaluaron esta opción terapéutica fueron no controlados o adoptaron diferentes protocolos de dosis, lo que dificulta las comparaciones y los metanálisis. En diversas investigaciones, se demostraron los beneficios de la metilprednisolona intravenosa en pulsos; pero es necesario un monitoreo estrecho debido a los riesgos significativos como hipopotasemia y arritmias cardiacas. En los niños con AA en parches extensa o alopecia total/universal los resultados a largo plazo de los pulsos de metilprednisolona en altas dosis fueron magros, ya que el 66% tuvo un recrecimiento capilar inferior al 30% luego de una mediana de 12 meses. Los pulsos de corticoides orales demostraron ser eficaces en los niños con AA, sin efectos adversos significativos. En una serie de casos no controlados de 16 pacientes, se documentaron resultados excelentes con esta opción terapéutica en el 60% de los casos de AA extensa o alopecia total, incluso hasta tres meses después de finalizado el tratamiento.

Opciones terapéuticas con fuerza de recomendación C

Corticoides sistémicos (calidad de evidencia III)

No hay estudios que hayan analizado los efectos de la administración diaria de corticoides sistémicos en los niños; mientras que en los adultos se constató que inducen recrecimiento capilar. Además, los efectos adversos de los corticoides sistémicos a largo plazo, tales como retraso del crecimiento, desregulación metabólica y disminución en la densidad mineral ósea limitan su uso en pediatría. Esta terapia se reserva para los casos de AA activa de comienzo rápido o con extensión rápidamente progresiva. Se indica prednisolona oral a 0.5-0.8 mg/kg/día, con disminución lenta en dos meses y sin superar los tres meses de tratamiento.

Ditranol (calidad de evidencia IV)

En diversos ensayos de pequeño tamaño se encontró que el ditranol es levemente eficaz en la AA, posiblemente mediante la supresión de la reacción inmunitaria local por linfocitos T colaboradores tipo 1. El ditranol se presenta como crema o ungüento al 0.2% o 0.5%, que debe utilizarse durante por lo menos tres meses para lograr el efecto clínico. Puede ser útil en los niños con fracaso a las terapias de primera y segunda línea. El efecto adverso más frecuente es la dermatitis de contacto.

Fototerapia (calidad de evidencia IIb)

La terapia combinada con psoralenos y radiación ultravioleta A (PUVA) es una modalidad utilizada ampliamente, con tasas de éxito en la AA que oscilan entre el 50% al 70%; aunque la mayoría de los datos provinieron de estudios no controlados. La mayoría de los análisis retrospectivos indicaron que la terapia con PUVA no es mejor que el curso natural de la AA, excepto para la zona de la barba. En los casos de AA recalcitrante en adultos, la terapia combinada con 20 mg/día de prednisolona oral y PUVA dos veces por semana produjo recrecimiento de los pelos terminales, pero no se realizaron estudios en niños. En la población pediátrica, dados los efectos adversos potenciales de la radiación UVA acumulativa y las respuestas terapéuticas inciertas, el tratamiento con PUVA debe considerarse como de tercera o cuarta línea. La fototerapia ultravioleta B de banda estrecha no demostró ser eficaz en la AA extensa.

Terapia láser (calidad de evidencia III)

El láser excimer de cloruro de xenón (308 nm) demostró algún grado de eficacia en el tratamiento de la AA, según datos de pequeñas series de casos, principalmente en la terapia adyuvante de los casos recalcitrantes.

Terapia inmunosupresora (calidad de evidencia III)

En diversas series de casos se encontró que los agentes inmunosupresores como metotrexato, azatioprina y ciclosporina son eficaces en la AA. Se informó que el metotrexato produjo un 64% de recuperación capilar cuando se utilizó con prednisolona oral diaria en adultos con alopecia total/universal. La eficacia de la ciclosporina oral oscila entre el 25%, cuando se combina con prednisolona oral en dosis bajas, y el 88.4% cuando se combinó con metilprednisolona en pulsos semanales. El uso de estos agentes en los niños está limitado por la necesidad de un monitoreo frecuente por los efectos adversos.

Inhibidores de la calcineurina tópicos (calidad de evidencia Ib)

No hay estudios sobre el uso de los inhibidores de la calcineurina tópicos en la AA en los niños. Un ensayo aleatorizado reciente que comparó los corticoides intralesionales, los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrolimus) en 78 adultos con AA localizada, demostró que el tacrolimus fue el menos eficaz de los tres.

Retinoides tópicos

Hay pocos estudios publicados sobre el uso de retinoides tópicos en el tratamiento de la AA y ninguno de ellos se llevó a cabo con niños. En un ensayo no controlado, no aleatorizado, de tres meses de duración, con 80 pacientes con AA limitada se demostró una tasa de respuesta del 70% con los corticoides tópicos, del 55% con la tretinoína tópica al 0.05% y del 20% en un grupo control.

Opciones terapéuticas con fuerza de recomendación D

Análogos de la prostaglandina (calidad de evidencia Ib)

Los análogos de la prostaglandina F2alfa, como latanoprost y bimatoprost tópicos, que producen hipertricosis de pestañas, se evaluaron en pacientes con AA con pérdida de pestañas. Ambos agentes demostraron ser ineficaces en estimular el recrecimiento de las pestañas en diversos estudios aleatorizados y controlados. Este tipo de tratamiento tampoco está validado en los niños.

Biológicos (calidad de evidencia IIb)

Si bien el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa por sus siglas en inglés) está significativamente aumentado en el suero de los pacientes con AA, las terapias anti-TNF-alfa demostraron ser ineficaces en esta patología.

Tratamiento holístico de los pacientes pediátricos con AA

El tratamiento de la AA debe incluir la evaluación del bienestar psicosocial, la respuesta emocional y los mecanismos para enfrentar la enfermedad; así como las expectativas de los cuidadores. La AA se asoció con el trastorno de adaptación, ansiedad y depresión tanto en niños como en adultos. Los adolescentes están más predispuestos a presentar trastornos de la imagen corporal.

Conclusión

La mayoría de los pacientes con AA localizada responden al tratamiento de primera línea con corticoides tópicos o intralesionales. La edad de aparición de la AA, la enfermedad más extensa y la resistencia a las terapias iniciales plantean un desafío terapéutico y los beneficios parecen ser superiores con la sinergia entre dos o más tratamientos establecidos que con la monoterapia.

Los autores plantean el siguiente algoritmo terapéutico para la AA en la población pediátrica.

Para la AA en parches y limitada se recomienda como primera línea de tratamiento en menores de 10 años los corticoides tópicos con loción de minoxidil o sin ella y, en los mayores de 10 años, los corticoides intralesionales con loción de minoxidil o sin ella. Como terapia de segunda línea, inmunoterapia tópica; de tercera línea, ditranol y de cuarta línea, PUVA, láser excimer.

Para la AA extensa rápidamente progresiva se sugiere el empleo de 0.5-0.8 mg/kg/día de prednisolona oral, con dsiminución gradual en dos meses con corticoides tópicos o loción de minoxidil o sin ellos; corticoides sistémicos en pulsos. Ante la falta de respuesta pasar al tratamiento de la AA extensa crónica.

Para la AA extensa crónica, como terapia de primera línea se recomiendan los corticoides tópicos con loción de minoxidil; como segunda línea la inmunoterapia tópica, y finalmente, los corticoides sistémicos en pulsos, PUVA, azatioprina.

Ref : DERMA, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Pediatría