Laboratorios Bagó > Bibliografías > Efectos del Tratamiento Antibiótico sobre los Resultados en Pacientes con Patología Arterial Coronaria

Introducción

La infección por Chlamydia pneumoniae se ha asociado en términos serológicos, anatomopatológicos y clínicos con el inicio y la progresión de aterosclerosis y con el desarrollo de patología coronaria. Dada la alta prevalencia de infecciones por C. pneumoniae y la carga considerable que representa la patología arterial coronaria (PAC), una asociación causal entre ambas podría tener implicancias importantes en el ámbito de la salud pública. Específicamente, los antibióticos efectivos contra este patógeno podrían constituir una opción terapéutica relevante para la PAC.

Numerosos ensayos clínicos evaluaron si el tratamiento de la infección por C. pneumoniae es beneficioso en la prevención secundaria de los pacientes con patología cardiovascular (PCV) estable e inestable, pero los resultados no han sido uniformes. Los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de todos los ensayos clínicos aleatorizados publicados y evaluaron el efecto de los antibióticos contra clamidias sobre el desenlace clínico de los pacientes con PAC.

Métodos

Estrategia para la búsqueda. Se realizaron búsquedas detalladas entre los estudios publicados entre 1966 y abril de 2005; también se obtuvo información

de otras fuentes bibliográficas.

Selección de estudios. Se seleccionaron los ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo sobre antibióticos contra clamidias como terapia adjunta al tratamiento estándar de los pacientes con PAC establecida. Se identificaron 110 estudios pero 90 fueron excluidos porque no se trataba de ensayos clínicos aleatorizados. De los 20 restantes, 9 no contaban con los criterios de inclusión.

Criterios de valoración y definiciones. La mortalidad por todas las causas se estableció como el fallecimiento por cualquier causa (cardiológica o no). El infarto de miocardio se definió como una elevación de los marcadores serológicos de daño miocárdico, asociada con modificaciones electrocardiográficas. La angina inestable se precisó como un cambio en el patrón de angina típico. En cada estudio se consideraron estos 3 criterios de valoración y también se tuvieron en cuenta las repercusiones posibles del tratamiento sobre el desarrollo subsiguiente de un síndrome coronario agudo (SCA).

Análisis estadístico. Los autores realizaron un metaanálisis de la media de los datos estadísticos de cada ensayo individual. Los datos se analizaron de acuerdo con el principio de la intención a tratar. Además, se calculó el odds ratio (OR) medio a través de un modelo efectos-aleatorios de los OR y de la fijación de un intervalo de confianza (IC) del 95% por cada criterio de valoración en cada estudio. Por último, se llevaron a cabo los análisis de la sensibilidad de cada investigación para calcular su contribución al total. 

Resultados

Resultados de la búsqueda

En esta búsqueda, los autores identificaron un total de 11 ensayos aleatorizados y controlados para su inclusión en el metaanálisis. Estos comprendían 19 217 pacientes (9 613 tratados, 9 604 placebo). En 4 estudios, los pacientes presentaron una PAC y en 7, un SCA.

Hallazgos cualitativos

La mayoría de los pacientes era de sexo masculino y sus edades oscilaban entre 60 y 66 años. El seguimiento fue de 3 meses a 4 años.

Tratamiento

En su mayor parte, el tratamiento se realizó con un antibiótico macrólido único: 1) roxitromicina, 2) azitromicina o 3) claritromicina. En otro de los grupos, el tratamiento incluyó metronidazol y un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) asociado con azitromicina. Un tercer grupo de estudio se trató con amoxicilina, metronidazol y omeprazol. Por último, el grupo tratado con antibióticos recibió gatifloxacina.

Los cursos de tratamiento se extendieron de los 5 días a los 2 años. En estos ensayos, el índice de tratamiento con beta bloqueantes, antiagregantes plaquetarios y estatinas excedía el 50%. Todos los ensayos -aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo- fueron de calidad comparable. La totalidad de los análisis se realizó bajo el principio de la intención a tratar. El seguimiento fue del 100% en 6 estudios y mayor al 98% en los 5 restantes. En 7 de los 11 estudios, los fondos provinieron, total o parcialmente, de la compañía cuyo fármaco se utilizó en el estudio.

Hallazgos cuantitativos

Mortalidad. En 6 de los ensayos se encontró una reducción no significativa de la mortalidad. El índice combinado de mortalidad fue de 4.7% entre los 9 613 pacientes tratados vs. 4.6% entre los 9 604 pacientes del grupo placebo. Los autores señalan que la inclusión exclusiva de los estudios en los cuales los pacientes tenían serología positiva (n = 4 524) reveló una tendencia no significativa hacia un incremento de la mortalidad entre los pacientes con tratamiento antibiótico.

Infarto de miocardio. Nueve de los ensayos, con un total de 18 939 pacientes, comunicaron índices de infarto de miocardio (IAM). En 7 de los estudios se demostró una reducción no significativa de este índice, mientras que en 1 se constató una disminución sustancial. El índice combinado de IAM fue de 5% entre los 9 462 pacientes tratados con antibióticos vs. 5.4% entre los 9 477 pacientes tratados con placebo.

Síndrome coronario agudo. De 10 ensayos, 8 comunicaron reducciones no significativas en los índices de SCA. El índice combinado fue de 9.2% entre los 8 897 pacientes tratados con antibióticos vs. 9.6% en los 8 881 sujetos del grupo placebo. El análisis de los 3 ensayos realizados de manera exclusiva con pacientes que presentaban serología para clamidias positiva (n = 4 548) no demostró ninguna influencia del tratamiento antibiótico sobre el desarrollo del SCA. Los autores afirman que no se verificaron indicios de ninguna distorsión en las publicaciones.

Comentario

Hasta el momento, 11 ensayos aleatorizados evaluaron los efectos de la terapia antibiótica contra clamidias sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con PAC establecida. Este metaanálisis se diseñó para examinar y sintetizar los resultados dispares de los ensayos citados y, así, comprender el papel de los antimicrobianos en esta población de pacientes. Los autores analizaron los efectos combinados de la terapia contra clamidias sobre la mortalidad total, el IAM y el SCA y no encontraron beneficios significativos en ninguno de estos criterios de valoración.

El reconocimiento de que las bacterias y otros patógenos son inductores significativos del proceso inflamatorio y la demostración de la relación causal entre H. pylori y úlcera péptica constituyen las bases teóricas para considerar a los agentes infecciosos como la etiología de patologías crónicas frecuentes e importantes como la PAC. Se demostró que la C. pneumoniae infecta todas las células comprometidas en la aterosclerosis e induce la inflamación intraplaquetaria. Asimismo, se indicó que el tratamiento de la infección por clamidias mejora la función endotelial, detiene la agregación plaquetaria y reduce la inflamación. No obstante, ensayos posteriores no lograron reproducir consistentemente tales hallazgos en pacientes con PAC. Los autores afirman que, aunque los pacientes con alta carga patógena podrían beneficiarse del tratamiento antibiótico, el análisis que realizaron no demostró mejoría en los resultados entre los pacientes con títulos positivos para C. Pneumoniae. Los autores creen que los tratamientos de mayor duración no serán más beneficiosos, ni que ensayos de gran magnitud muestren resultados diferentes.

Dado que la C. pneumoniae es una potencial etilogía de los eventos coronarios agudos, los investigadores comentan que los resultados negativos de su estudio podrían deberse a que la erradicación de la C. pneumonia in vivo es extremadamente difícil, aun con largos cursos de antibióticos. Además, los monocitos infectados podrían constituir un reservorio al proteger al germen del tratamiento antibiótico. Asimismo, bajo condiciones de estrés, la clamidia ingresa en una fase persistente de su ciclo de vida que la convierte en resistente al tratamiento, pero aún capaz de inducir una respuesta inflamatoria. Se cuestionó la capacidad de los antimicrobianos de penetrar en forma efectiva en los ateromas. Por último, la reinfección por C. pneumoniae es frecuente, por lo que un único curso de tratamiento podría ser insuficiente.

Conclusiones

Esta revisión sistemática y metaanálisis demuestran que, de acuerdo con la evidencia actual, la terapia antibiótica no mejora de manera significativa los resultados clínicos más importantes en pacientes con PAC. El tratamiento de estos pacientes debería centrarse en la optimización de intervenciones probadas en el estilo de vida (ejercicio, pérdida de peso, tabaquismo) y prescripciones farmacológicas (aspirina, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas).