Eficacia Comparada del Montelukast y el Pranlukast en la Rinitis Alérgica Estacional

• TITULO :  Eficacia Comparada del Montelukast y el Pranlukast en la Rinitis Alérgica Estacional
• AUTOR : Okubo K, Baba K
• TITULO ORIGINAL :  A Double-Blind Non-Inferiority Clinical Study of Montelukast, A Cysteinyl Leukotriene Receptor 1 Antagonist, Compared With Pranlukast in Patients With Seasonal Allergic Rhinitis
• CITA : Allergology International 57(4): 383-390, Dic 2008
• MICRO :  En los enfermos con rinitis alérgica estacional, el tratamiento con montelukast, en dosis de 5 o 10 mg diarios, se asocia con la misma eficacia y el mismo perfil de seguridad que la terapia con 450 mg por día de pranlukast.

Introducción 

El montelukast sódico es un antagonista específico de los receptores de los cisteinil leucotrienos (C-LT) tipo 1, creado para el tratamiento del asma en niños y adultos. Los autores recuerdan que los C-LT también tienen un papel fisiopatogénico decisivo en la rinitis alérgica. El pranlukast es otro agente de la misma clase de fármacos; en un estudio previo, el pranlukast fue eficaz para el alivio de la congestión nasal, la rinorrea y los estornudos, en pacientes con rinitis alérgica. Según laPractical Guideline for the Management of Allergic Rhinitisde Japón, los antagonistas de los receptores de los C-LT (ARLT) son particularmente útiles para el tratamiento de la congestión nasal moderada a grave, en los enfermos con rinitis alérgica. Específicamente, se los considera más eficaces que los antihistamínicos de segunda generación, en términos de la congestión nasal, e igual de eficaces para el alivio de los estornudos y la rinorrea. Hasta el momento de la publicación del estudio, el pranlukast era el único ARLT aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica; se comprobó que el fármaco suprime las reacciones mediadas por los leucotrienos C₄, D₄y E₄.

La utilidad clínica del montelukast, en pacientes con rinitis alérgica estacional y perenne, también ha sido demostrada en diversos estudios clínicos; cabe recordar que la rinitis alérgica es una enfermedad muy frecuente en los pacientes con asma. En un trabajo previo, controlado con placebo, el tratamiento con montelukast, en dosis de 5 o 10 mg por día durante 2 semanas, fue eficaz y seguro para el alivio de los síntomas asociados con la rinitis alérgica estacional.

El objetivo del presente estudio a doble ciego fue demostrar la no inferioridad del montelukast, respecto del pranlukast, en pacientes con rinitis alérgica estacional.

Pacientes y Métodos

El análisis de eficacia se realizó sobre 1371 enfermos tratados con montelukast (en dosis de 5 o 10 mg por día) o con pranlukast, en dosis de 112.5 mg (dos comprimidos dos veces por día, dosis diaria total de 450 mg), en 19 centros. Los enfermos, de 15 a 65 años, reunían criterios de rinitis alérgica estacional, es decir niveles de inmunoglobulina E específica contra pólenes de 2 puntos o más (valorados con la prueba UniCAP-rinitis alérgicaST) y antecedentes de rinitis alérgica estacional típica en los dos últimos años como mínimo. Además debían presentar 2 puntos o más en la escala de congestión nasal diurna, 4 puntos o más en el puntaje total de síntomas nasales diurnos (estornudos, rinorrea y congestión nasal) y puntaje total de síntomas nocturnos (dificultades para conciliar el sueño, congestión nasal por la noche y despertares) de 2 o más por día. Se excluyeron los enfermos con asma, como también los pacientes que utilizaban otros fármacos que pudiesen afectar la valoración de la eficacia del tratamiento.

El estudio tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego y de no inferioridad; se llevó a cabo durante la primavera de 2005. La investigación incluyó cuatro días previos a la asignación a la terapia y dos semanas de tratamiento.

El criterio principal de valoración fue el puntaje total de síntomas nasales (PTSN), es decir la sumatoria de los puntajes sintomáticos diurnos y nocturnos, en las dos semanas de tratamiento, respecto de los valores registrados en los cuatro días iniciales. El puntaje de síntomas nasales diurnos y nocturnos (PSND y PSNN, respectivamente) y el puntaje de la congestión nasal diurna y nocturna fueron criterios secundarios de análisis. Se evaluaron los efectos adversos. El PTSN en los dos grupos se comparó con modelos de covarianza (ANCOVA). La no inferioridad del montelukast, respecto del pranlukast, se estableció a partir del límite superior del intervalo de confianza (IC) del 95%, como la diferencia de los cuadrados mínimos (CM) del cambio, respecto de los registros basales (margen de no inferioridad, Δ = 0.085). La falta de inferioridad del tratamiento con 5 mg de montelukast sσlo se analizó cuando se comprobó la no inferioridad de la terapia con 10 mg de montelukast, respecto de la administración de pranlukast. Las valoraciones realizadas por los pacientes y los profesionales se compararon con pruebas dechial cuadrado, en tanto que la frecuencia de efectos adversos se comparó con pruebas de Fisher.

Resultados

En total 462 pacientes fueron asignados al tratamiento con montelukast en dosis de 5 mg (M5), 457 sujetos recibieron 10 mg del mismo fármaco (M10) y 456 participantes fueron tratados con pranlukast en dosis de 450 mg diarios (P450); 1371 enfermos completaron la investigación e integraron la población para el análisis global de eficacia (full analysisset[FAS]). El análisis de seguridad se realizó en los 1375 enfermos reclutados. No se registraron diferencias importantes en las características demográficas de los participantes de cada grupo.

Análisis de eficacia

Las diferencias promedio de los CM, respecto de los valores basales, para el PTSN en las dos semanas fueron de -0.19, -0.19 y -0.20 en los grupos M5, M10 y P450, respectivamente; por lo tanto, todos los tratamientos se asociaron con mejoras significativas de este criterio de valoración (p < 0.001 en los tres grupos).

La diferencia en el promedio de los CM para el cambio entre los grupos M10 y P450 fue de 0.01 puntos, con IC del 95% de -0.0587 a 0.0788. El límite superior del IC del 95% de la diferencia fue inferior al margen considerado para la no inferioridad (Δ = 0.085), de modo que se confirmσ la no inferioridad del tratamiento con 10 mg de montelukast, respecto de la terapia con 450 mg de pranlukast. De la misma manera se comprobó la no inferioridad de la terapia con montelukast en dosis de 5 mg, respecto de la administración de 450 mg de pranlukast (diferencia de 0.01 puntos; IC del 95%: -0.0619 a 0.0752). No se registraron diferencias significativas entre los tres grupos.

Las modificaciones promedio en el PSND, luego de las dos semanas de tratamiento, fueron de -0.17, -0.16 y -0.20 en los grupos M5, M10 y P450, respectivamente; las diferencias fueron significativas en los tres grupos, respecto de los registros basales (p < 0.001 en todos los casos).

Los cambios en el puntaje de la congestión nasal diurna fueron de -0.29, -0.26 y -0.31, en el mismo orden (p < 0.001 para los tres grupos de tratamiento). Las modificaciones en el puntaje de secreción nasal fueron de -0.07, -0.07 y -0.10 puntos, respectivamente; en relación con los valores basales, las diferencias fueron significativas en los grupos M10 (p = 0.046) y P450 (p = 0.010), no así en el grupo M5.

Las modificaciones promedio en el puntaje de episodios de estornudos fueron de -0.14, -0.16 y -0.19 en los grupos M5, M10 y P450, respectivamente; las diferencias fueron significativas en los tres grupos (p < 0.001 en todos los casos).

Los cambios promedio en el PSNN fueron de -0.23, -0.22 y -0.21 puntos en los pacientes asignados a M5, M10 y P450, en ese orden (p < 0.001 en los tres casos, respecto de los valores basales). Los beneficios de los tres grupos de terapia se observaron igualmente al considerar los cambios en el puntaje de congestión nasal nocturna (-0.31, -0.27 y -0.29, respectivamente), de dificultades para conciliar el sueño (-0.25, -0.27 y -0.23, en el mismo orden) y de despertares (-0.14, -0.14 y -0.12, respectivamente; p < 0.001 en todos los parámetros y en los tres grupos). No se registraron diferencias en la eficacia entre los grupos M5 y M10. Tampoco se observaron diferencias significativas en la impresión global referida por los enfermos y los profesionales, entre los enfermos de los grupos M10 y P450 (p = 0.379 y p = 0.907, en gual orden).

La incidencia de efectos adversos clínicos fue similar en los tres grupos: 24.9% en el grupo M5, 24.3% en el grupo M10 y 23.5% en el grupo P450. En el mismo orden, la frecuencia de efectos adversos bioquímicos fue del 2.8%, 2.9% y 5.5%.

La frecuencia de efectos adversos clínicos y bioquímicos, vinculados con la medicación, fue de 4.8%, 4.2% y 3.7% en el primer caso y del 2.4%, 2% y 3.5% en el segundo caso, respectivamente. Si bien la incidencia de efectos adversos bioquímicos fue significativamente inferior en los grupos M5 y M10, respecto del grupo P450, no se observaron diferencias entre los grupos en la frecuencia de efectos adversos bioquímicos relacionados con la medicación.

La rinofaringitis y las cefaleas fueron los efectos adversos que tuvieron lugar en más del 3% de los enfermos en los tres grupos; la diarrea, la sed y la somnolencia fueron manifestaciones secundarias que surgieron en más del 1% de los enfermos de los tres grupos. Un paciente asignado a M5 y otro del grupo M10 debieron interrumpir el tratamiento por diarrea, considerada un efecto adverso grave relacionado con el tratamiento. El síntoma remitió rápidamente una vez interrumpida la terapia. Los restantes efectos adversos fueron de intensidad leve; no se registraron diferencias en el perfil de seguridad entre los grupos M5 y M10.

Discusión

En el presente estudio a doble ciego y de no inferioridad se comparó la eficacia y seguridad del tratamiento con montelukast, en dosis de 5 y 10 mg, respecto de la terapia con 450 mg diarios de pranlukast, en pacientes con rinitis alérgica estacional. Los autores señalan que el pranlukast se eligió como la droga de comparación porque ejerce los mismos efectos que el montelukast y porque es el único fármaco aprobado y ampliamente utilizado para la rinitis alérgica en Japón.

Al considerar el criterio principal de valoración se comprobó la ausencia de inferioridad de la terapia con montelukast, en las dos dosis, en comparación con el pranlukast. Asimismo, para los restantes criterios de valoración no se observaron diferencias significativas entre los tres grupos de terapia. En particular, los síntomas nasales mejoraron por igual en todos los grupos.

En el presente estudio ambos fármacos indujeron un alivio importante de la congestión nasal, de los estornudos y de la rinorrea. Según las recomendaciones de laPractical Guideline for the Management of Allergic Rhinitisde Japón (edición de 2005), los ARLT son eficaces especialmente para el tratamiento de la rinitis moderada a grave con congestión nasal importante. En un estudio previo comparativo, el tratamiento con pranlukast fue eficaz en los enfermos con rinitis alérgica que referían congestión nasal como síntoma predominante. En ese mismo estudio, el pranlukast mejoró los estornudos y la secreción nasal. En otra investigación, el montelukast alivió la congestión nasal y los síntomas nasales nocturnos.

En el presente estudio, si bien no se registraron diferencias significativas en las mejorías obtenidas en los enfermos asignados al tratamiento con 5 o 10 mg de montelukast, la mejoría de las manifestaciones nasales fue numéricamente más importante en los enfermos que recibieron la dosis más alta, de modo que el tratamiento con 10 mg por día sería el ideal en los pacientes con síntomas importantes, en el contexto de concentraciones elevadas de pólenes. Los tres esquemas de terapia se toleraron bien.

En conclusión, los resultados de la presente investigación indican que el montelukast es eficaz y seguro para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional. El fármaco se asocia con alivio de los síntomas en general, incluso de la congestión nasal, los estornudos y la rinorrea.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Otorrinolaringología