Eficacia del Tratamiento Antibacteriano de Corta Duración en los Niños con Infecciones Respiratorias Altas

• AUTOR : Perret C
• TITULO ORIGINAL : Tratamiento Antimicrobiano Abreviado de Infecciones Respiratorias Altas en Pediatría
• CITA : Revista Chilena de Infectología 19(1):49-53, 2002
• MICRO : Las infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior son muy frecuentes en pediatría. En algunas de ellas, como la otitis media aguda no complicada en los niños de más de 2 años, el tratamiento antibacteriano abreviado es eficaz.

Introducción

La otitis media aguda (OMA), la sinusitis y la faringoamigdalitis bacteriana son infecciones del tracto respiratorio superior muy frecuentes en los niños, sólo precedidas por las infecciones virales. Se estima que alrededor del 75% de las prescripciones de antibióticos obedecen a estas enfermedades.

Habitualmente el tratamiento antibacteriano se prolonga durante 10 días; sin embargo, a excepción de la faringoamigdalitis estreptocócica, para la mayoría de los casos no existen indicios firmes que avalen esta conducta.

La resistencia a los antibióticos es un fenómeno cada vez más frecuente; en la actualidad, este y otros factores justifican el intento por utilizar esquemas antibacterianos de menor duración. En el presente trabajo, la autora resume la información en este sentido para las distintas infecciones del tracto respiratorio superior.

Otitis media aguda

Es la infección respiratoria alta más frecuente en los niños. Aunque por lo general son cuadros leves y autolimitados, el tratamiento con antibióticos favorece la erradicación bacteriana, mejora la evolución clínica y reduce el riesgo de complicaciones: supuración, progresión a otitis media crónica, mastoiditis, meningitis y septicemias (las últimas 3 mucho menos frecuentes que las primeras).

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no capsulado y Streptococcus pyogenes son los gérmenes involucrados con mayor frecuencia en la OMA. Otros gérmenes que también participan son Moraxella catarrhalis y bacterias anaerobias. S. pneumoniae representa un problema particular por el elevado índice de resistencia a la penicilina.

Diversos trabajos realizados a partir de la década de 1980 compararon la evolución de estas infecciones tratadas con antibióticos durante 10 días o por períodos más breves. En la mayoría de ellos se comprobó que la terapia durante 5 días es al menos igual de eficaz que el tratamiento más prolongado en la erradicación bacteriológica y la mejoría clínica. Este concepto, sin embargo, no sería aplicable a los niños de menos de 2 años y a los pacientes con perforaciones timpánicas, en quienes el tratamiento de mayor duración sería más eficaz.

Las recomendaciones generales propuestas por los CDC y la Academia Americana de Pediatría establecen el uso de antibióticos durante 5 a 7 días en las OMA no complicadas; en general, las pautas no son válidas para los enfermos con otitis media crónica o recurrente y con perforación timpánica, y para los pacientes con patologías subyacentes, ya que los niños con estas características han sido excluido de las investigaciones al respecto.

En conclusión, el tratamiento antibacteriano durante 5 días es útil en las OMA no complicadas en los pacientes mayores de 2 años.

Sinusitis aguda

La sinusitis bacteriana aguda se define en presencia de rinorrea y tos que no mejoran después de 10 a 14 días o de signos más graves de infección respiratoria (fiebre > 39 ºC y edema o dolor facial).

Cabe recordar que las opacidades en la radiografía de los senos paranasales, sobre todo en los lactantes, no tienen valor diagnóstico ya que el hallazgo puede observarse, incluso, en los pacientes con una infección respiratoria alta no complicada. La rinorrea purulenta aislada sin otra sintomatología tampoco es útil para establecer el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda. Sólo la duración de las manifestaciones clínicas permite discriminar entre una infección respiratoria alta y la sinusitis bacteriana aguda.

Los gérmenes involucrados con más frecuencia en la etiología de la sinusitis aguda bacteriana son los mismos que participan en la OMA: S. pneumoniae; H. influenzae no tipificable y S. pyogenes. Por el contrario, M. catarrhalis no es común en Chile.

La mayoría de los estudios que evaluaron la eficacia de los tratamientos abreviados incluyeron a pacientes adultos con sinusitis de los senos maxilares. Dichos trabajos no hallaron diferencias significativas en la eficacia clínica en relación con la terapia con cefpodoxima o azitromicina durante 5 días en comparación con amoxicilina más ácido clavulánico durante 8 a 10 días. Para la mayoría de los ensayos no se dispuso de información sobre la etiología y no se evaluó la eficacia bacteriológica. Además, esta infección se asocia con un elevado índice de remisión espontánea, un fenómeno que complica aún más la interpretación de los resultados. Como la información científica al respecto es limitada, los CDC y la Academia Americana de Pediatría no recomiendan los tratamientos abreviados en la sinusitis aguda en los niños. Sin embargo, es recomendable que el tratamiento antibacteriano no se prolongue por más de 7 días después de la recuperación clínica, es decir, durante 10 a 14 días en total. Según las recomendaciones de la Academia Americana de Otorrinolaringología, la sinusitis crónica debe tratarse con antibióticos durante 21 días. La amoxicilina representa el tratamiento de primera línea; las terapias de segunda línea incluyen amoxicilina más ácido clavulánico, cefalosporinas orales eficaces contra S. pneumoniae resistente (cefuroxima, cefpodoxima), clindamicina o amoxicilina en dosis más altas.

Faringoamigdalitis estreptocócica

La mayoría de estas infecciones faringoamigdalinas son de etiología viral; S. pyogenes es la causa en el 13% al 15% de los casos. El diagnóstico correcto es fundamental para optimizar la terapia y evitar el uso innecesario de antibióticos. Las pruebas rápidas para la detección de antígenos de estreptococo son útiles en este contexto; sin embargo, aunque tienen una especificidad razonable son menos sensibles que el cultivo de fauces. Más aún, la sensibilidad depende en gran medida de la forma en que se toman las muestras. Por lo tanto, cuando la prueba rápida para la detección antigénica es positiva no se requieren otros estudios; por el contrario, cuando los resultados son negativos o existen dudas clínicas, el cultivo de fauces es esencial para establecer el diagnóstico.

El tratamiento de primera línea contra la faringoamigdalitis estreptocócica es la fenoximetilpenicilina (penicilina oral) durante 10 días. Los estudios realizados entre las décadas de 1950 y 1960 confirmaron la utilidad de este abordaje en la erradicación bacteriana y en la prevención de las complicaciones no supurativas. Sin embargo, en algunos países el índice de fracasos terapéuticos (en cuanto a la erradicación bacteriológica) es de hasta un 25%. La terapia durante menos días es menos eficaz que el tratamiento durante 10 días.

Más recientemente, numerosos trabajos compararon la eficacia de la fenoximetilpenicilina con la de otros antibióticos; por ejemplo, amoxicilina, cefalosporinas y macrólidos durante períodos más breves. En casi todas estas investigaciones se comprobó una eficacia similar, o incluso superior, respecto de la fenoximetilpenicilina en la erradicación bacteriana. En cambio, 2 trabajos con azitromicina durante 3 días mostraron una eficacia inferior. Cuando se utiliza este último fármaco, el tratamiento debería prolongarse por 5 días.

No obstante, la Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de la fenoximetilpenicilina como terapia de primera línea contra la faringoamigdalitis estreptocócica por su bajo costo, su espectro más limitado de acción y su elevada eficacia. Hasta la fecha no se han comunicado cepas de S. pyogenes resistentes a la penicilina; la resistencia a los macrólidos varía de un país a otro.

Conclusiones

El diagnóstico correcto de las infecciones respiratorias altas en pediatría es esencial para indicar el tratamiento apropiado y especialmente para hacer un uso racional de los antibióticos. El mayor costo, el riesgo de efectos adversos y la posibilidad de aparición de cepas resistentes son tres aspectos de importancia decisiva desde el punto de vista médico y epidemiológico. El tratamiento antibacteriano durante períodos más breves es apto para los niños de más de 2 años con OMA no complicada y para los pacientes con faringoamigdalitis estreptocócica; en cambio, todavía no se dispone de información firme para la sinusitis bacteriana aguda.

El fármaco de primera línea para la OMA y para la sinusitis bacteriana aguda es la amoxicilina; los agentes de segunda línea incluyen la amoxicilina más ácido clavulánico y la cefuroxima. La clindamicina y la ceftriaxona representan opciones de tercera línea. El abordaje se basa en el espectro antineumocócico, ya que dicho germen es el principal agente etiológico para considerar en estas infecciones.

En los pacientes con faringoamigdalitis estreptocócica, la fenoximetilpenicilina, la amoxicilina y el cefadroxilo son los antibacterianos de elección por su costo y su espectro reducido. Los fármacos de segunda línea incluyen la cefuroxima y la azitromicina; en este último caso debe considerarse el índice de resistencia a los macrólidos; la dosis recomendada es de 12 mg/kg/día y el tratamiento no debe ser inferior a los 5 días para evitar el fracaso bacteriológico y las recurrencias clínicas, concluye la especialista.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría