Eficacia y Seguridad de los Anticonceptivos Hormonales Combinados por Vía Oral y Vaginal

• TITULO : Eficacia y Seguridad de los Anticonceptivos Hormonales Combinados por Vía Oral y Vaginal
• AUTOR : Mohamed A, El-Sherbiny W, Mostafa W
• TITULO ORIGINAL : Combined Contraceptive Ring versus Combined Oral Contraceptive (30-µg Ethinylestradiol and 3-mg Drospirenone)
• CITA : International Journal of Gynecology & Obstetrics 114(2):145-148, Ago 2011
• MICRO : El anillo vaginal con etinilestradiol y etonogestrel es una buena alternativa de anticoncepción a los anticonceptivos orales con etinilestradiol y drospirenona. El anillo vaginal se asocia con incidencia reducida de sangrado durante el tratamiento y no induce cambios importantes en la presión arterial, los parámetros bioquímicos o la actividad anticoagulante.

Introducción

Desde hace más de 40 años, los anticonceptivos orales combinados (AOC) representan una forma segura y eficaz de anticoncepción. A diferencia de los primeros AOC, los preparados más nuevos se caracterizan por incluir dosis más bajas de estrógenos, de modo que son más seguros y se asocian con numerosas ventajas para la salud. Sin embargo, la reducción de la dosis de estrógenos puede comprometer el control del ciclo menstrual y la adhesión a la terapia. La tensión mamaria, las náuseas, las cefaleas, los cambios del estado de ánimo y la distensión abdominal son los efectos adversos más comunes asociados con el uso de AOC.

El primer anticonceptivo en forma de anillo vaginal (AV, NuvaRing®) fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en 2001 y se comercializó a partir de 2002. Al igual que los AOC, este dispositivo constituye un método seguro y eficaz de anticoncepción, rápidamente reversible. Además, incluye la dosis más baja de estrógenos, en comparación con cualquier otro anticonceptivo con estrógenos y progestágenos. Este AV libera 15 µg de etinilestradiol (EE) y 120 µg de etonogestrel por día; se lo utiliza 3 semanas por ciclo. La liberación hormonal permanece estable, incluso cuando el uso se prolonga durante 28 días. A diferencia de lo que ocurre con los AOC, el AV no se asocia con fluctuaciones diarias en los niveles de hormonas; sea cual fuere la localización del AV en la vagina se produce la liberación hormonal. La absorción vaginal de ambas hormonas es rápida; los niveles terapéuticos del EE y el etonogestrel se observan durante el primer día de uso. La vida media es de 20 y 22 horas, respectivamente.

Los AV se colocan una vez por mes; su presencia sólo es detectada por los profesionales o las parejas íntimas. Estos dispositivos son sumamente eficaces, incluso en las pacientes con obesidad. Además, el efecto anticonceptivo se prolonga durante una semana adicional, cuando las mujeres omiten retirarlo en el día 21. El AV puede retirarse hasta 3 horas por día, reduce la dismenorrea y favorece la colonización de la vagina por lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. Además de los efectos adversos asociados con los AOC con dosis bajas de estrógenos, en el 2.6% de las enfermas que usan AV se produce la expulsión espontánea del dispositivo o se refiere sensación de cuerpo extraño o dificultades para las relaciones sexuales.

Los principales objetivos del presente estudio fueron comparar la eficacia y la seguridad del AV (NuvaRing®) y un AOC con 30 µg de EE y 3 mg de drospirenona, en términos del control del ciclo, los efectos adversos, los cambios en la presión arterial y los efectos metabólicos.

Pacientes y métodos

La investigación aleatorizada y abierta se realizó en mujeres asistidas en la clínica de anticoncepción del Kasr El-Aini Hospital, Cairo, Egipto, entre 2008 y 2010. Se incluyeron 600 pacientes de 17 a 42 años, con ciclos menstruales regulares y con deseo de recibir anticoncepción. Las participantes recibieron tratamiento anticonceptivo durante 12 meses; cada ciclo de tratamiento consistió en la administración de AOC (30 µg de EE más 3 mg de drospirenona) o la colocación del AV durante 3 semanas, seguidas de una semana sin tratamiento hormonal.

Las pacientes fueron controladas en 5 oportunidades: en la visita de rastreo y en el transcurso de la semana posterior al período libre de tratamiento hormonal, en los ciclos 3, 6, 9 y 12 o en el momento de la interrupción prematura del protocolo. En la primera visita se registraron las características de las pacientes, se realizó examen clínico completo y estudio Pap y se calculó el índice de masa corporal (IMC). En cada control se prestó especial atención a la presión arterial, la aparición de acné, los cambios en el peso corporal y la secreción vaginal. Se realizaron controles de los parámetros metabólicos (glucemia, perfil de lípidos y enzimas hepáticas) y de la actividad anticoagulante (resistencia a la proteína C activada, tiempo de tromboplastina activada [aPTT] y tiempo parcial de protrombina activada). En planillas diarias, las pacientes refirieron el patrón de sangrado vaginal, incluso en la semana libre de tratamiento hormonal; el sangrado por interrupción de la terapia (SI, withdrawal) pudo ser temprano, si aparecía antes y persistía durante esa semana, o tardío cuando se mantenía luego de ésta. El sangrado durante el tratamiento (ST, breakthrough) pudo ser precoz (en los primeros 10 días del ciclo), de la parte media del ciclo (en el día 11) o tardío, en el transcurso de los últimos 10 días. Los parámetros bioquímicos se analizaron en la visita de rastreo y durante la última semana de uso del comprimido o del AV, en los ciclos 3, 6, 9 y 12. Los análisis estadísticos se realizaron con modelos de varianza ANOVA y pruebas de Scheffé para comparaciones múltiples; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Cada grupo de tratamiento incluyó 300 pacientes. Entre las enfermas asignadas a la colocación del AV, el número de participantes disminuyó a 263, 248, 244 y 239 en los ciclos 3, 6, 9 y 12, respectivamente; el 9% de las enfermas abandonó el tratamiento de manera prematura por efectos adversos y el 0.7% lo hizo por el deseo de concebir; 32 enfermas se perdieron en el seguimiento. El número de pacientes tratadas con AOC disminuyó a 270, 259, 251 y 245 en los meses 3, 6, 9 y 12; el 56.7% abandonó el protocolo por efectos adversos, el 1% por el deseo de quedar embarazadas y el 0.7% porque quedaron embarazadas; el 11% de las mujeres se perdieron en el seguimiento. No se registraron diferencias basales en la edad, el número de hijos y el IMC entre las pacientes de los dos grupos.

Algunos efectos adversos, como las náuseas, los vómitos, las cefaleas, el dolor mamario y la dismenorrea ocurrieron con la misma frecuencia en los dos grupos. En cambio, la leucorrea, la vaginitis, la disminución de la libido y los problemas vinculados con el uso del AV (molestias referidas por las enfermas o por sus parejas durante las relaciones sexuales y dificultades para la colocación o la remoción de los dispositivos) fueron algunos de los efectos adversos que ocurrieron en el grupo de AV, en tanto que el aumento de peso, el acné y la labilidad emocional fueron efectos adversos que aparecieron con mayor frecuencia en las enfermas asignadas al uso de AOC; no se registraron diferencias importantes en el número de pacientes que refirieron efectos adversos (79 en el grupo de AV y 70 en el grupo de AOC).

El número de pacientes con ST, especialmente de sangrado precoz, fue más bajo en el grupo de AV, en comparación con el grupo de AOC (11.3% y 14.7%, respectivamente; p < 0.05); en cambio, la frecuencia de sangrado en la parte media del ciclo (n = 4 y 5, respectivamente) y de sangrado tardío fue similar en los dos grupos (n = 9 y 13, en el mismo orden). El 2.1% y 2.9% de las mujeres, en el mismo orden, no presentaron SI.

No se registraron diferencias en la presión arterial y los estudios bioquímicos entre los dos grupos. Sin embargo, los niveles de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en los meses 6 y 12 fueron significativamente más bajos en el grupo de AV, en comparación con el grupo de AOC.

Discusión

Los resultados del presente estudio aleatorizado y abierto demuestran que el AV con EE y etonogestrel representa una alternativa anticonceptiva razonable al uso de AOC, con 30 µg de EE y 3 mg de drospirenona. El número total de pacientes que presentaron efectos adversos fue similar en ambos grupos; la mayoría de los vinculados al uso sistémico de esteroides, como el aumento de peso, el acné y la labilidad emocional, fueron más frecuentes en las enfermas asignadas a AOC, mientras que la leucorrea, la vaginitis y las dificultades asociadas con la colocación de los AV fueron más comunes en las pacientes que utilizaron estos dispositivos. En dos estudios previos se refirió una frecuencia baja de efectos adversos asociados con los estrógenos, como tensión mamaria, cefaleas y náuseas, entre las enfermas que recibieron anticoncepción por medio de AV; de hecho, se estima que la exposición sistémica al EE es aproximadamente 50% más baja con el AV que libera 15 µg de EE por día, en comparación con el uso de comprimidos diarios, con 30 µg de EE. En otros dos trabajos, en cambio, la incidencia de efectos adversos estrogénicos fue similar en los dos grupos. Los efectos adversos asociados con la colocación del AV fueron similares a los referidos en estudios anteriores.

El patrón normal de sangrado y el control del ciclo son factores esenciales que determinan la aceptabilidad y la adhesión a la terapia. El ST tendió a ser menos frecuente en el grupo de AV; sin embargo, la muestra fue demasiado pequeña y las diferencias no alcanzaron significación estadística. Probablemente, la menor frecuencia de ST con el uso del AV obedezca a la liberación constante de hormonas anticonceptivas, a diferencia de lo que ocurre con los AOC, asociados con fluctuaciones importantes en los niveles de hormonas en el transcurso del día. Los patrones de SI fueron similares en los dos grupos.

En dos estudios previos de 1 año de duración, no comparativos, realizados en 52 centros de Europa y en 48 centros de los Estados Unidos se analizaron los patrones de sangrado en pacientes asignadas a anticoncepción con AV. El análisis combinado de los datos de ambos estudios reveló que el 98.5% de las pacientes presentó SI; este fue precoz en el 6.1% de los casos y tardío, en el 23.9% de las pacientes. En la mayoría de las enfermas, el SI fue mínimo.

Durante el transcurso de la totalidad del presente estudio no se observaron diferencias entre los grupos en la presión arterial sistólica y diastólica; en dos trabajos previos tampoco se registraron cambios importantes en la presión arterial en las mujeres que utilizaron AV.

No se encontraron diferencias entre los grupos en términos de los parámetros metabólicos y de la coagulación (glucemia en ayunas y posprandial, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad [HDL], colesterol, enzimas hepáticas, antitrombina y actividad de la proteína C), en ninguno de los momentos de valoración. Sin embargo, los niveles de LDL, valorados en los meses 6 y 12, fueron sustancialmente más bajos en las enfermas del grupo AV.

En un estudio previo, las enfermas tratadas con AOC con EE y levonorgestrel se comprobaron reducciones de la concentración de HDL y aumento de los niveles de LDL, en el sexto ciclo, respecto de los valores basales. En cambio, en las pacientes que recibieron anticoncepción por medio de AV, los niveles de HDL y LDL no se modificaron, aunque la concentración de los triglicéridos aumentó en un 24%, en comparación con un incremento del 9% en el grupo de AOC. Estos cambios probablemente obedezcan a las propiedades menos androgénicas del etonogestrel, respecto del levonorgestrel. En otro estudio abierto en el cual se compararon las variables hemostáticas en pacientes tratadas con AV o con AOC con 150 µg de levonorgestrel y 30 µg de EE durante 6 ciclos, la mayoría de las variables de anticoagulación y fibrinolíticas fueron comparables en ambos grupos. No obstante, la actividad de la antitrombina y de la proteína C tendió a ser más alta con el uso del AV. La información en conjunto sugiere que los anticonceptivos con levonorgestrel y EE se asocian con efectos mínimos sobre los parámetros de la hemostasia.

En conclusión, los resultados del presente estudio indican que el AV es una buena alternativa anticonceptiva a los AOC; la incidencia de ST estuvo levemente reducida en las pacientes que utilizaron AV y en ellas también se comprobó un mejor control del ciclo. No se observaron efectos adversos de consideración en ninguno de los grupos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología