El Esomeprazol es el Agente más Eficaz para la Esofagitis Erosiva

• AUTOR: Johnson DA
• TITULO ORIGINAL: Evidence-Based Assessment of the Efficacy of Esomeprazole for the Healing of Erosive Esophagitis
• CITA: Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research 4(4):371-382, Ago 2004

 

Introducción

La pirosis es el síntoma predominante de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La pirosis nocturna está presente en hasta 79% de los pacientes con ERGE asintomática. Otros síntomas de esta enfermedad incluyen regurgitación de ácido y, con menos frecuencia, tos, estornudos, dolor torácico atípico, disfagia y ronquera.

Fisiopatología de la ERGE

Se estima que los síntomas y las complicaciones de la ERGE aparecen cuando la exposición esofágica al contenido gástrico excede los mecanismos de protección. Los principales determinantes de la gravedad de la lesión esofágica son el grado y la duración de la exposición del esófago al ácido en pacientes con alteración de las defensas esofágicas (aumento de la frecuencia y duración de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior).

La hernia hiatal es uno de los principales factores de riesgo para la ERGE: entre 45% y 70% de los pacientes con esofagitis erosiva (EE) asociada con reflujo presentan hernia hiatal, que se asocia con aumento del riesgo de 5 veces de erosiones esofágicas. La enfermedad grave suele observarse con mayor frecuencia en hombres, ancianos y personas de raza blanca. La infección por H. pylori no parece contribuir con la aparición de ERGE.

La EE requiere terapia de mantenimiento continua para prevenir la recaída luego del período inicial de curación. Si el tratamiento a largo plazo resulta ineficaz, puede asociarse con complicaciones como úlceras esofágicas. La fibrosis secundaria y la cicatrización pueden conducir a estenosis esofágica. Los pacientes con ERGE pueden evolucionar a esófago de Barrett (EB). La ERGE y el EB son los factores de riesgo más significativos de adenocarcinoma esofágico. Además, los pacientes con ERGE grave de larga evolución presentan riesgo 40 veces mayor de este tipo de adenocarcinoma.

Diagnóstico de ERGE

La endoscopia es el único método confiable para determinar la presencia y gravedad de la enfermedad erosiva. Sin embargo, dada la baja frecuencia de evaluación objetiva en atención primaria, se ha sugerido que la presencia de ERGE es probable cuando la pirosis aparece ≥ 2 días a la semana. Un método eficiente para confirmar la ERGE es la respuesta terapéutica a un inhibidor de la bomba de protones (IBP). La ERGE también puede diagnosticarse mediante la evaluación de pH de 24 horas. Sin embargo, este método no permite determinar la extensión de la lesión esofágica, es costoso y requiere personal bien entrenado. Por lo tanto, resulta apropiado iniciar una terapia empírica con tratamiento supresor del ácido en pacientes con síntomas de ERGE y asumir el diagnóstico en pacientes que responden.

Los objetivos del tratamiento de la ERGE consisten en el alivio de los síntomas (pirosis y reflujo ácido), la curación de la mucosa esofágica y la prevención de las recaídas de la EE así como la aparición de complicaciones graves. El tratamiento adecuado de la ERGE, con resolución completa de los síntomas, se asocia con mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud. Ninguna droga puede corregir por completo la disfunción motora responsable del reflujo ácido hacia el esófago; por lo tanto, la supresión ácida constituye el método más eficaz para el alivio de los síntomas y la promoción de la curación de la esofagitis en pacientes con ERGE. La curación de la EE se relaciona en forma directa con el tiempo durante el cual el pH gástrico se mantiene por encima de 4.

En pacientes con ERGE, los bloqueantes H2 (BH2) en dosis estándar pueden reducir la gravedad de la pirosis, pero se requieren dosis elevadas y frecuentes para promover la cicatrización de las lesiones esofágicas. Además, se asocian con aparición de tolerancia, con reducción del 50% de la eficacia, que no puede superarse con aumento de la dosis.

Los IBP son los agentes más eficaces para el tratamiento de la ERGE y para la terapia de mantenimiento de pacientes con EE curada. La terapia con IBP se asocia con excelente tolerabilidad, con efectos colaterales leves o transitorios, como cefalea, diarrea, dolor abdominal, flatulencia o náuseas, que aparecen en 6% de los pacientes.

El esomeprazol (ESO) es el IBP más reciente y el primero en demostrar eficacia superior a omeprazol. Los demás IBP -lansoprazol (LAN), pantoprazol (PAN) y rabeprazol (RABE)- no mostraron tasas más elevadas de curación de la EE que omeprazol.

Esomeprazol

En dosis de 40 mg 1 vez por día confiere supresión ácida más eficaz que 20 mg y 40 mg de omeprazol. Un mayor porcentaje de pacientes logran pH gástrico > 4 durante al menos 12 horas con ESO (88%) frente a 75% con 40 mg de omeprazol.

Este agente confiere una supresión ácida gástrica más eficaz que los demás IBP en dosis orales estándares (40 mg de ESO, 30 mg de LAN, 40 mg de PAN o 20 mg de RABE). En forma similar, la dosis de mantenimiento de ESO (20 mg) confiere mayor control ácido y mantiene el pH intragástrico por encima de 4 durante más tiempo que las dosis de mantenimiento de 15 mg de LAN, 20 mg de PAN y 10 mg de RABE. Dado que la proporción de las 24 horas del día en que se mantiene el pH intragástrico > 4 tiene correlación directa con la curación de la mucosa, esto sugiere que ESO puede conferir beneficios clínicos sobre los demás IBP. Los estudios clínicos realizados mostraron eficacia superior de ESO frente a OME y LAN en el tratamiento de pacientes con EE confirmada por endoscopia.

El ESO en dosis de 40 mg/d mejora la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EE, en particular en aquellos con enfermedad grave, luego de sólo 2 semanas de tratamiento. Luego del tratamiento durante 8 semanas, 40 mg de ESO producen tasas de curación significativamente mayores y resolución de síntomas significativamente más rápida que 20 mg de OME y 30 mg de LAN en pacientes con EE comprobada por endoscopia. La eficacia de 40 mg/d de ESO se mantiene independientemente de la gravedad inicial de la esofagitis, la edad, el sexo y la raza. En cambio, la eficacia de OME y LAN se ve afectada por el aumento creciente de la gravedad inicial de la esofagitis; por lo tanto, 40 mg/d de ESO producen mayores tasas de curación que 20 mg/d de OME y 30 mg/d de LAN en pacientes en cada grado de esofagitis. Además, el ESO muestra mayores tasas de curación que LAN en pacientes ancianos.

La resolución de la pirosis con ESO presenta elevada correlación con la curación de la esofagitis hacia la semana 4. Esto sugiere que la ausencia de pirosis puede emplearse como un indicador de curación.

Las dosis terapéuticas de ESO son seguras y bien toleradas. Los efectos colaterales más frecuentes con ESO abarcan cefalea, diarrea y dolor abdominal.

Eficacia

El número necesario de pacientes a tratar (NNT) describe el número promedio de casos que deberían recibir tratamiento para prevenir un fracaso terapéutico con un tratamiento alternativo. Para trastornos como la EE, el NNT debería ser pequeño, entre 2 y 4, para tratamientos eficaces frente a la ausencia de tratamiento. En una revisión sistemática sobre la eficacia comparativa de IBP y BH2 en pacientes con ERGE, EE o gastritis, se demostró la curación total del 78% con IBP frente a 44% con BH2 en la semana 8. El riesgo relativo fue 1.7 (1.6-1.8) y el NNT, 3.2 (2.8-3.6) para IBP en comparación con BH2 a las 8 semanas. Por tanto, cada 4 pacientes con EE tratados durante 8 semanas con un IBP, 1 se curará, lo que no hubiera sucedido de haber recibido BH2.

La literatura confirma que los IBP son los agentes más eficaces para el manejo de la EE y que las drogas de primera generación presentan eficacia similar.

Se comparó la eficacia de ESO frente a LAN y OME para la curación de la EE en la semana 8 en pacientes con cualquier grado de EE mediante datos de 4 estudios controlados y aleatorizados. El análisis mostró que ESO confiere mayor beneficio terapéutico para la curación de la EE independientemente de la gravedad inicial de la enfermedad en comparación con LAN u OME. El NNT para ESO en todos los pacientes con EE varió entre 11 y 42 frente a OME y fue de 27 frente a LAN. El NNT para ESO en pacientes con enfermedad moderada a grave varió entre 5 y 10 en relación con OME y 8, con LAN. Por tanto, ESO previene el fracaso terapéutico en 1 paciente cada 11 a 42 sujetos con EE tratados durante 8 semanas con ESO en lugar de OME o LAN. Esto es más marcado cuando se consideran sólo los pacientes con enfermedad moderada a grave.

Conclusiones

La ERGE es una condición crónica, recidivante, que puede evolucionar a complicaciones mayores. El deterioro de la calidad de vida de los pacientes con ERGE guarda relación con la frecuencia y gravedad de los síntomas. Sin embargo, la intensidad y la frecuencia de la pirosis y de otros síntomas de ERGE son malos predictores de la presencia o gravedad de las manifestaciones esofágicas. Por lo tanto, la evaluación aislada de los síntomas no es un método confiable para determinar la presencia o gravedad de la EE. La endoscopia es el único método confiable para evaluar la presencia y gravedad de la EE, pero su empleo en el contexto de la atención primaria es poco frecuente. Por tanto, parece apropiado comenzar la terapia empírica con el tratamiento supresor de ácido más eficaz disponible en pacientes con síntomas de ERGE. Dado que esta enfermedad requiere del tratamiento continuo para prevenir la recaída y las complicaciones, la mayoría de los pacientes con EE requieren tratamiento supresor de ácido a largo plazo. La terapia diaria con el agente más eficaz para la ERGE acelera la resolución completa de los síntomas, reduce la tasa de recaída de la EE y la incidencia de complicaciones de ERGE; además, brinda mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud. El tratamiento con IBP, en particular con los agentes más eficaces de esta clase, resulta en reducciones en el costo de la ERGE. Los IBP son los agentes más eficaces para el tratamiento de la ERGE y son el pilar del tratamiento inicial de esta enfermedad. Los IBP también son los agentes de preferencia para la terapia de mantenimiento en pacientes con EE curada. El ESO confiere supresión ácida más eficaz que los demás IBP en dosis estándar, que se asocia con tasas de curación significativamente mayores y resolución de los síntomas significativamente más rápida con ESO que con OME o LAN en pacientes con EE. El ESO es el primer IBP en demostrar mayor eficacia que OME. Para la terapia de mantenimiento, ESO es más eficaz que LAN, el único IBP con que ha sido comparado. En conclusión, el ESO constituye una terapia empírica eficaz para el tratamiento de pacientes con sospecha de EE, que puede continuarse como terapia de mantenimiento una vez lograda la resolución de los síntomas.

Especialidad: Bibliografía