El Síndrome de Ovarios Poliquísticos desde una Perspectiva Dermatológica

• AUTOR : Gonçalves de Moura H, Marinho Costa D, Manela-Azulay M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Síndrome do Ovário Policístico: Abordagem Dermatológica
• CITA : Anais Brasileiros de Dermatologia 86(1):111-119, Ene 2011
• MICRO : Este artículo revisa la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos.

Introducción

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) constituye una de las endocrinopatías más comunes en la mujer en edad reproductiva. Se caracteriza por hiperandrogenismo, que se manifiesta con hirsutismo, acné, seborrea, alopecia, irregularidad menstrual, obesidad y quistes ováricos. Las complicaciones reproductivas y metabólicas del SOP deben ser diagnosticadas y tratadas precozmente debido al riesgo de infertilidad, neoplasias del endometrio y síndrome plurimetabólico. El SOP se relaciona con alta morbilidad respecto a los aspectos estéticos que afectan negativamente la autoestima. Este artículo revisa la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento del SOP. Los hallazgos fundamentales para el diagnóstico del SOP son el hiperandrogenismo, anovulación crónica y ovarios poliquísticos (diagnosticados con técnicas de ultrasonido). Solo un tercio de las pacientes presenta la forma clásica del síndrome descrito por Stein y Leventhal, definida por la presencia de amenorrea, hirsutismo y aumento bilateral del tamaño de los ovarios. En 1990, la Conferencia del National Institute of Health (NIH) propuso un nuevo criterio diagnóstico representado por evidencias clínicas o bioquímicas de hiperandrogenismo asociado con oligomenorrea, con la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo. En 2003 se estableció un nuevo consenso por la European Society for Human Reproduction and Embryology y por la American Society for Reproductive Medicine, en Rotterdam, Holanda, que define el síndrome como la presencia de dos o más manifestaciones que incluyen, además de las definidas por el NIH, la presencia de ovarios poliquísticos en la ecografía. En 2006, la Androgen Excess Society hizo hincapié en el hiperandrogenismo, sugiriendo que este podría ser un criterio obligatorio para el diagnóstico del síndrome. El SOP se presenta en mujeres en edad fértil, sin preferencia por etnias. La prevalencia varía entre 4% a 10%, dependiendo del criterio diagnóstico utilizado. Con los criterios de Rotterdam, la prevalencia es hasta cinco veces más elevada que la definida por los criterios del NIH.

Patogenia

La etiología del SOP no está completamente dilucidada y se supone que existe un desorden multigénico complejo, incluyendo anormalidades en el eje hipotálamo-hipofisario, la esteroidogénesis y resistencia insulínica. La esteroidogénesis anormal (ovárica o adrenal) constituye, según la mayoría de los autores, el desorden primario del SOP. Se comprueban elevadas concentraciones plasmáticas de testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA) en 60% a 80% y 20% a 25% de las mujeres con SOP, respectivamente. Asimismo, hay un aumento de la síntesis de estradiol por las células de la capa granulosa de los ovarios. En la última década, se observó que la mayoría de las mujeres con SOP tiene algún grado de resistencia a la insulina, aun las no obesas. La hiperinsulinemia resultante de la resistencia insulínica determina un aumento tanto de la producción de andrógenos como de su porción biológicamente activa. El mecanismo común sugerido para esto estaría relacionado con alteraciones en los receptores insulínicos y en la enzima que regula la producción adrenal y ovárica de los andrógenos. Respecto a las anormalidades de la función hipofisaria, ha sido implicada en la patogénesis del SOP la desorganización en la liberación de las gonadotropinas, hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH) por la hipófisis. En las pacientes con SOP, la secreción de LH es superior a de FSH, resultando en un aumento de la síntesis de andrógenos por las células de la teca y en ciclos anovulatorios. De esa manera, se observan elevados niveles circulantes de androstenediona con aumento consecuente de su conversión periférica en testosterona. El exceso de andrógenos altera la relación de regulación de las hormonas femeninas, resultando en altos niveles de estrógenos, irregularidades menstruales e infertilidad.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas dermatológicas del hiperandrogenismo incluyen hirsutismo, acné, seborrea, alopecia y signos de virilidad. Se define al hirsutismo como el crecimiento excesivo de pelos terminales en sitios andrógeno-dependientes de las mujeres. Se observa que entre 50% a 80% de las pacientes con hiperandrogenismo presentan hirsutismo. La testosterona y DHT determinan alteraciones en el pelo y en su ciclo. Transforman el vello en terminal, más espeso y pigmentado en sitios sensibles a los andrógenos (cara, cuello, tórax y pubis). Para diferenciar el hirsutismo de la hipertricosis en la mujer, se requiere determinar el tipo de pelo en exceso y su distribución. La hipertricosis es el exceso de pelos en todo el cuerpo. En el hirsutismo existe aumento de pelos terminales en sitios andrógeno-dependientes. El acné es un desorden de la unidad pilosebácea, con lesiones en la cara, cuello, dorso y pectorales. Los andrógenos causan el aumento de tamaño de las glándulas sebáceas y la producción de sebo y, además, descamación anormal de las células del epitelio folicular. Estos factores determinan la formación de comedones y en combinación con la colonización del folículo por el Propionibacterium acnés, resultan en inflamación y aparición progresiva de pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices. La alopecia androgenética en la mujer se caracteriza por la pérdida de cabello en la región central del cuero cabelludo. Las alteraciones pueden tener lugar en forma difusa y son más evidentes en las regiones frontales y parietales. El diagnóstico debe excluir otras causas de caída de cabello en la mujer. La acantosis nigricans se caracteriza por una placa negruzca y aterciopelada con acentuación de los surcos de la piel. Se observa mayormente en el cuello y en los intertrigos, como axilas, ingles y pliegue submamario. Se observa en 5% de las pacientes con SOP. Histológicamente, hay papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis con mínima o ninguna hiperpigmentación basal. La acantosis nigricans es una manifestación cutánea de la hiperinsulinemia y no solo de la obesidad. Aunque está más asociada con la obesidad, el SOP y la diabetes, suele estar presente en las enfermedades genéticas, reacciones medicamentosas y malignidades. La disfunción de múltiples sistemas que caracteriza el SOP determina un riesgo aumentado para un sinnúmero de enfermedades. Es importante la evaluación y el seguimiento de las pacientes con vistas a reducir la morbilidad y las implicaciones clínicas. La intolerancia a la glucosa y la diabetes se consideran los trastornos más importantes entre las mujeres con SOP. El SOP se asocia con ciclos menstruales anormales y puede haber dificultades para quedar embarazada, hiperplasia del endometrio y carcinoma endometrial. Estas pacientes presentan prevalencia elevada de abortos, cáncer de ovarios y de mamas, esteatosis hepática no alcohólica, apnea obstructiva del sueño y síntomas de depresión.

Evaluación clínica

Debe incluir la historia menstrual detallada, información sobre el inicio y duración de los síntomas sugestivos de hiperandrogenismo y los antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y SOP. El cuadro clínico más frecuente incluye las irregularidades menstruales o la amenorrea, que se puede enmascarar con el uso de anticonceptivos orales (ACO). Sin embargo, algunas mujeres con SOP presentan ciclos ovulatorios regulares. La característica principal para la confirmación del SOP es la detección del exceso de andrógenos a través de análisis de laboratorio; sin embargo, el consenso permite apenas evidencias clínicas de hiperandrogenismo. Entre los andrógenos, la testosterona es lo más importante en la evaluación de hirsutismo y SOP. No obstante, la mayoría de los métodos disponibles no son precisos y, por lo tanto, su evaluación debe ser cautelosa. Los métodos más sensibles y confiables son los radioinmunoensayos y la espectrometría de masa en tándem. La testosterona libre es el análisis más sensible para la detección del hiperandrogenismo. Esto porque la globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG), que constituye la principal determinante de la porción del bioactiva de la testosterona plasmática (testosterona libre o biodisponible), se reduce en los pacientes con hiperandrogenismo. El mejor método pada medir esta hormona es el cálculo a través del producto de la testosterona total y la función de la SHGB (testosterona libre = testosterona total x porcentaje de la testosterona libre). La dosificación de otros andrógenos en la mayoría de las veces es de poca utilidad. Sin embargo, se requiere la exclusión de otras condiciones relativamente comunes y que poseen tratamiento específico. Las indicaciones para la evaluación de los niveles séricos de andrógenos son el hirsutismo moderado a grave (puntaje > 15); hirsutismo (cualquier grado) de inicio repentino y progresivo; hirsutismo (cualquier grado) asociado con cualquiera de los hallazgos: irregularidades menstruales o infertilidad, obesidad central, acné, seborrea, alopecia, acantosis nigricans, y clitoridomegalia. Entre los otros análisis de laboratorio, es importante recordar las posibles alteraciones metabólicas que pueden estar relacionadas con el SOP. La prueba de tolerancia a la glucosa debe ser solicitada en las mujeres obesas y con factores de riesgo para la diabetes tipo 2, como historia positiva familiar. Se recomienda la evaluación periódica del perfil lipídico, así como de la función hepática.

Evaluación radiológica

La indicación de la ecografía pélvica aún es controvertida. La presentación clásica del SOP se caracteriza por ovarios con aspecto poliquístico, con más de ocho quistes subcorticales menores de 10 milímetros o aumento del volumen del ovario (> 10 ml). Sin embargo, el 20% de las pacientes no presentan alteraciones ecográficas. Además, muchas mujeres sanas o con otros trastornos relacionados con el exceso de andrógenos pueden presentar ovarios poliquísticos, sin presentar los demás componentes del síndrome.

Tratamiento

El tratamiento del SOP tiene como objetivo reducir los signos de hiperandrogenismo, restaurar los ciclos ovulatorios regulares y controlar las alteraciones del síndrome metabólico. La elección del tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas y de los objetivos específicos, considerando siempre las consecuencias posibles a largo plazo.

Cambios en el estilo de vida

Es el enfoque más eficaz, económico y sin efectos colaterales. Consiste en la práctica de actividades físicas regulares y de una dieta equilibrada. La pérdida de 2 a 7% del peso mejora prácticamente todos los parámetros del SOP, reduciendo los niveles de andrógenos y mejorando la función de los ovarios.

Tratamiento hormonal

La terapia combinada de estrógenos y progesterona sigue siendo la opción principal para el tratamiento del hiperandrogenismo para las mujeres que no desean quedar embarazadas. Puede ser eficaz para el hirsutismo, el acné y la alopecia androgenética, más allá de prevenir la hiperplasia endometrial y sus complicaciones. Los anticonceptivos orales (ACO) incluyen etinil-estradiol y un progestágeno. El estrógeno suprime la LH, disminuyendo la producción de los andrógenos por los ovarios y aumentando la síntesis de la SHBG, reduciendo la testosterona libre. La mayoría de los progestágenos derivan de la testosterona y poseen actividad androgénica. La drospirenona y el acetato del ciproterona (el ACP) no se relacionan estructuralmente con la testosterona y funcionan como antagonistas de los receptores de andrógenos. El ACP, más allá de su actividad en los receptores androgénicos, tiene un pequeño efecto inhibidor sobre la 5 alfa-reductasa y disminuye la secreción de andrógenos por la acción antigonadotrofina. La drospirenona es un análogo de la espironolactona, con efecto equivalente a la dosis de 25 mg. Actúa como antimineralocorticoide, pero tiene una acción antiandrogénica más débil. El principal ACO usado para el tratamiento del hirsutismo contiene el ACP asociado con el estrógeno. Algunos estudios prueban su eficacia, con una reducción más rápida en el crecimiento de los pelos en comparación con otros antiandrógenos. Se observó una eficacia similar con los ACO compuestos por drospirenona. El uso del ACO debe ser constante hasta la madurez reproductiva, aproximadamente 5 años después de la menarca o hasta que se alcance el peso ideal. La normalización de los ciclos menstruales, la mejora del acné y del hirsutismo suceden, generalmente, 3 meses después del principio del tratamiento. Los fármacos antiandrogénicos bloquean la unión de los andrógenos con sus receptores de los tejidos o inhiben la enzima 5 alfa-reductasa. Todos los antiandrógenos deben ser indicados en conjunto con los anticonceptivos orales, debido a las irregularidades menstruales y al riesgo de virilidad incompleta del embrión masculino en caso de embarazo. La espironolactona, antagonista de la aldosterona, tiene acción dosis-dependiente y bloquea la ligadura de la 5-alfa-diidrotestosterona con los receptores de los andrógenos de la piel, elevando la SHBG, disminuyendo la actividad de la 5 alfa-reductasa y la producción de andrógenos. Es eficaz en el tratamiento del hirsutismo y también puede mejorar el acné y la alopecia. El esquema terapéutico para el hirsutismo es de 25 mg a 100 mg, dos veces al día y para el acné 100 mg, una vez al día. La dosis inicial debe ser de 25 mg/día y será incrementada gradualmente a lo largo de semanas. La flutamida, un antiandrógeno potente no esteroideo, bloquea la acción de los andrógenos por la inhibición competitiva de los receptores, además de reducir la síntesis de andrógenos o aumentar su inactivación. La dosis sugerida es 250 mg a 750 mg/día, pero dosis menores (62.5 a 250 mg/día) también parecen ser eficaces. El finasteride, inhibidor del tipo 2 de la 5 alfa-reductasa, bloquea la conversión de la testosterona en DHT15. Algunos estudios demuestran su efecto benéfico para el tratamiento del hirsutismo, alopecia androgenética y con pocos efectos colaterales. El dutasteride posee acción sobre las dos isoenzimas de la 5 alfa-reductasa e induce una mayor reducción de los niveles séricos de DTH con evidencia de mejoría de la alopecia androgenética femenina.

Sensibilizadores de la insulina

Estos fármacos disminuyen la hiperinsulinemia y la hiperandrogenemia, además de presentar efectos benéficos sobre el perfil lipídico, la presión arterial y la ovulación. La reducción de los andrógenos sucede por influencia directa en la esteroidogénesis en los ovarios por la reducción de los niveles de insulina y el aumento de SHBG. El tratamiento del hirsutismo con estos fármacos sigue siendo polémico; sin embargo, los estudios demuestran reducción en el crecimiento y espesor de los pelos, mejoría del acné y de la acantosis nigricans.La metformina ha sido sugerida como primera opción en el tratamiento del hirsutismo en mujeres con SOP, trastornos metabólicos y reproductivos. La dosis inicial es de 500 mg en la cena, y se podría aumentar cada semana hasta la dosis máxima de 2000 mg/día, dividida en dos dosis. El efecto desaparece 3 meses después de la suspensión del agente. Los efectos colaterales más frecuentes y dependientes de las dosis son náuseas y diarrea. Estos efectos también se pueden conseguir con pioglitazona y rosiglitazona, y pueden ser superiores con la asociación de un ACO o de flutamida. Sin embargo, la seguridad del tratamiento con estas sustancias necesita ser mejor evaluada. Los pacientes deben ser informados de la posibilidad de ovulación espontánea.

Tratamiento estético

Los procedimientos estéticos (depilación) tienen un papel importante en el tratamiento del hirsutismo, y pueden ser suficientes para el control del hirsutismo leve o como adyuvante en los casos más graves. El hidrocloruro de efornitina es un inhibidor irreversible de la ornitina-descarboxilasa y ha sido aprobado recientemente para el uso tópico en el tratamiento del hirsutismo de la cara. Los estudios demostraron la reducción significativa en la cantidad de pelos. El efecto es rápidamente revertido después de la suspensión del fármaco. Los retinoides tópicos, el calcipotrieno y los queratolíticos, como el lactato de amonio, pueden ser útiles en el tratamiento de la acantosis nigricans, desde que se controla la hiperinsulinemia. La alopecia puede ser también controlada con minoxidil tópico al 2% o 5% y, si fuera necesario, con trasplante capilar.

Conclusión

El SOP es una endocrinopatía común entre las mujeres en edad reproductiva y puede causar complicaciones metabólicas y psicosociales. El diagnóstico precoz es esencial para la prevención de las complicaciones. Aunque su etiología todavía no haya sido totalmente aclarada, el conocimiento y la comprensión de la anormalidad del eje hipotálamo-hipofisario, de la esteroidogénesis y la resistencia a la insulina es de importancia extrema para el tratamiento precoz, eficaz y seguro.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Ginecología