Elevada Persistencia Terapéutica con Denosumab en la Osteoporosis Posmenopáusica

• TITULO : Elevada Persistencia Terapéutica con Denosumab en la Osteoporosis Posmenopáusica
• AUTOR : Karlsson L, Lundkvist J, Ström O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Persistence With Denosumab and Persistence With Oral Bisphosphonates for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis: A Retrospective, Observational Study, and a Meta-Analysis
• CITA : Osteoporosis International 26(10): 2401-2411, Oct 2015
• MICRO : El tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica con denosumab se asocia con un porcentaje de persistencia que es aproximadamente el doble de la tasa de persistencia combinada con bisfosfonatos orales, obtenida a partir de un metanálisis.

Introducción 

Se han implementado diversos tratamientos contra la osteoporosis para reducir el riesgo de fracturas. A fin de obtener resultados óptimos, es necesario el cumplimiento y la persistencia del tratamiento, o sea, que el fármaco se tome según lo indicado y durante el período apropiado. Se ha comprobado que el tratamiento de esta enfermedad debe durar más de un año para lograr reducir la incidencia de fracturas a los 3 años. Sin embargo, alrededor del 50% de las pacientes no cumplen con la dosificación prescripta y el 50% suspenden el tratamiento dentro del primer año.

En Europa el tratamiento de la osteoporosis se basa fundamentalmente en los bisfosfonatos orales, que pueden administrarse en forma diaria, semanal o mensual. Otra alternativa es el anticuerpo monoclonal denosumab, que inhibe al ligando RANK y se administra en dosis de 60 mg por vía subcutánea, cada 6 meses. Este agente está indicado para tratar a las mujeres con osteoporosis posmenopáusica y a los hombres con aumento del riesgo de fracturas, así como a las mujeres que tienen pérdida ósea asociada al tratamiento con inhibidores de la aromatasa. Este tipo de esquema semestral podría mejorar la observancia de las indicaciones; los resultados de diversos estudios clínicos informan una persistencia a los 12 meses del tratamiento de entre 82% y 94%.

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la persistencia del tratamiento con denosumab en mujeres suecas con osteoporosis posmenopáusica y tratar de identificar los factores que pueden afectarla. Además, llevar a cabo un metanálisis de los hallazgos relacionados con la persistencia del tratamiento con bifosfonatos orales.

Métodos

Se recogieron los datos del Swedish Prescribed Drug Register, que incluye la información de todos los agentes indicados a la población sueca desde 2005, mientras que los datos de mortalidad se recolectaron a partir del Swedish Causes of Death Register. Se identificó a las mujeres mayores de 50 años que iniciaron tratamiento con denosumab entre el 1 de mayo de 2010 y el 31 de julio de 2012, que tuvieran disponibles datos correspondientes al período de 18 meses previo al tratamiento. Como el estudio evaluó la persistencia, también se requirió poseer los datos de los 8 meses posteriores al inicio del tratamiento. Se excluyeron las pacientes que recibían tratamiento como consecuencia de la terapia con inhibidores de la aromatasa.

La persistencia se definió como la cantidad de días desde el inicio del tratamiento hasta su suspensión o el final del período de estudio; la duración mínima en el estudio fue de 6 meses, lo que equivale a una inyección del medicamento. El intervalo interdosis considerado fue de 6 meses ± 56 días.

Como variables que pudieran afectar la adherencia se analizaron la edad, el tratamiento previo contra la osteoporosis, el uso de corticosteroides, el uso de calcio o vitamina D, la institucionalización y el hecho de recibir atención primaria.

Con respecto a los bisfosfonatos orales, se llevó a cabo una revisión bibliográfica de estudios que evaluaron la persistencia a los 12 y 24 meses publicados hasta el 22 de noviembre de 2013.

Resultados

Se incluyeron 2315 personas que recibían denosumab, lo que equivale a 2747 personas-año, con un seguimiento medio de 433 días. El 61% de las mujeres habían recibido otro tratamiento previo contra la osteoporosis; alrededor de dos quintos de las pacientes recibieron su primera indicación terapéutica en un centro de atención primaria y un quinto habían sido medicadas antes con corticosteroides. La persistencia del tratamiento con denosumab alcanzó el 83% a los 12 meses, 69% a los 18 meses y 62% a los 24 meses. Las mujeres que habían recibido tratamiento antiosteoporótico previo tuvieron una persistencia significativamente mayor a los 24 meses (65%) que aquellas que lo recibieron como primera estrategia terapéutica (58%; p < 0.001), mientras que no se detectaron diferencias a los 12 meses.

El análisis multivariado reveló que tanto el tratamiento previo contra la osteoporosis como el hecho de recibir suplementos de calcio y vitamina D en los primeros 6 meses de terapia con denosumab se asociaron con un porcentaje mayor de persistencia, mientras que el tratamiento con glucocorticoides se asoció con menor tasa de persistencia. El resto de los factores evaluados no tuvieron influencia sobre la persistencia terapéutica.

En cuanto a la revisión bibliográfica realizada para evaluar la persistencia del tratamiento con bisfosfonatos orales, se incluyeron 40 artículos realizados en 12 países; la mayoría de las pacientes incluidas provenían de los Estados Unidos y Suecia. En 39 casos se informó la persistencia a los 12 meses y en 17, a los 24 meses. Los porcentajes de persistencia a los 12 meses mostraron gran variación, entre 30% y 60%, con una estimación combinada de 45%, y a los 24 meses oscilaron entre 16% y 46%, con una estimación combinada de 30%. En los estudios suecos, la persistencia a los 12 meses fue de 51% y 67%, y a los 24 meses, de 25%.

La administración diaria de bisfosfonatos se asoció con menor persistencia que la semanal, con estimaciones combinadas de 36% y 48%, respectivamente. Los estudios que contemplaron un intervalo interdosis mayor tuvieron mayores porcentajes de persistencia.

Discusión

El objetivo del tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas es conseguir una adecuada persistencia para garantizar la eficacia terapéutica. En este estudio se comprobó una persistencia del tratamiento con denosumab a los 12 meses del 83%, que es similar a la informada en la bibliografía para este agente, y es considerablemente superior a la de los bisfosfonatos orales, cuya estimación combinada alcanza el 45%.

Un gran porcentaje de las pacientes incluidas en el estudio de denosumab habían recibido tratamiento antiosteoporótico previo, lo que resulta esperable, ya que los bisfosfonatos suelen ser la primera línea terapéutica. En este grupo de mujeres la persistencia del tratamiento con denosumab fue mayor, probablemente porque poseían mayor información acerca de su enfermedad y de la necesidad de mantener el tratamiento. El consumo de suplementos de calcio y vitamina D después del inicio del denosumab aumentó aún más la persistencia; si bien no se conocen con certeza los motivos, podría obedecer a que este subgrupo de pacientes se consideran de alto riesgo y, por ende, tienen mayor conciencia de su enfermedad. Por último, el uso previo de glucocorticoides disminuyó la persistencia, aunque no se conocen las razones para esta asociación.

Con respecto a la revisión bibliográfica de la persistencia del tratamiento con bisfosfonatos orales, se observó una gran variabilidad en relación con el intervalo entre las dosis permitido para evaluarla, así como múltiples heterogeneidades en los diseños. Se comprobó una estimación combinada de persistencia del 45% a los 12 meses, cifra relativamente baja que puede deberse a la naturaleza asintomática de la enfermedad y a la complejidad del tratamiento con bisfosfonatos por vía oral, dado que deben ingerirse en ayunas y se debe mantener una posición vertical durante una hora para evitar el reflujo gastroesofágico y la esofagitis. En los 2 estudios suecos, la persistencia estimada a los 12 meses fue de 51% y 67%, mientras que a los 24 meses fue de 25%. En todos los casos, fue significativamente inferior a la observada con el denosumab.

Los autores concluyen que la persistencia del tratamiento con denosumab contra la osteoporosis posmenopáusica es aproximadamente el doble que la tasa de persistencia combinada con bisfosfonatos orales, obtenida a partir de un metanálisis.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología