Estudio Comparativo del Montelukast por Vía Oral y la Fluticasona Intranasal en los Pacientes con Asma y Rinitis Alérgica

• TITULO : Estudio Comparativo del Montelukast por Vía Oral y la Fluticasona Intranasal en los Pacientes con Asma y Rinitis Alérgica
• AUTOR : Jindal A, Suriyan S, Rajalingam R
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Oral Montelukast and Intranasal Fluticasone in Patients with Asthma and Allergic Rhinitis
• CITA : Journal of Clinical and Diagnostic Research 10(8):6-10, Ago 2016
• MICRO : En los pacientes con rinitis alérgica y asma, tratados con salmeterol más fluticasona, el agregado de fluticasona intranasal mejora el control del asma y la rinitis alérgica y la función pulmonar, en comparación con el agregado de montelukast por vía oral.

Introducción

En el Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) de 1999 se reconocía la interacción entre la rinitis alérgica y el asma y la importancia del control de la primera en términos del control de la segunda. De hecho, numerosos estudios demostraron la fuerte asociación que existe entre las enfermedades del tracto respiratorio superior e inferior. Sin embargo, la información en relación con las mejores estrategias terapéuticas para los pacientes con rinitis alérgica y asma es escasa, debido a que solo pocos estudios incluyeron sujetos con ambas enfermedades; incluso, la falta de información es más pronunciada en el ámbito de la India.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia y la seguridad de la fluticasona intranasal respecto del montelukast por vía oral en el tratamiento de la rinitis alérgica y el asma.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño prospectivo, a simple ciego y de grupos paralelos. Se llevó a cabo en un hospital de Chennai, en el sur de la India, entre marzo de 2013 y marzo de 2014. Los participantes, que presentaban rinitis alérgica (según las pautas ARIA) y asma bronquial (según las guías Global Initiative for Asthma [GINA]), fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con propionato de fluticasona en spray nasal acuoso, en dosis de 200 µg, en una aplicación en cada fosa nasal, dos veces por día (grupo A), o a montelukast, en dosis de 10 mg por día, por vía oral (grupo B), durante 2 meses. Se incluyeron 60 pacientes por grupo. Los participantes, de ambos sexos, tenían entre 15 y 65 años. Fueron excluidos los pacientes con asma crónica, persistente y grave, con compromiso vital, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tampoco se incluyeron pacientes que hubieran sido sometidos recientemente a cirugía nasal, ni aquellos con defectos anatómicos de la nariz, que recibieran dos cursos de corticoides por vía parenteral en los 3 meses previos al rastreo y los pacientes con enfermedades sistémicas. Debido a que cada uno de los fármacos se administró por vías diferentes, el doble ciego no fue posible; un investigador independiente que desconocía el tratamiento recibido efectuó las valoraciones.

Durante el período de preinclusión de 7 días se verificó la presencia de las dos enfermedades respiratorias; durante ese período, los pacientes continuaron el tratamiento antiasmático, de mantenimiento y de rescate, que recibían con anterioridad. Los síntomas asmáticos se valoraron con escalas Likert de 1 a 4 puntos (1: ausencia de síntomas; 4: síntomas graves); las puntuaciones mínima y máxima posibles fueron de 5 y 20, respectivamente. Se efectuó la monitorización del índice de flujo espiratorio máximo (PEFR [peak exploratory flow rate]) y pruebas funcionales pulmonares.

Las manifestaciones clínicas de la rinitis alérgica (nasales y oculares) también se conocieron por medio de escalas de Likert de 1 a 4 puntos (1: ausencia de síntomas; 4: síntomas graves); ambas valoraciones permitieron calcular el puntaje total de síntomas de la rinitis alérgica, con una puntuación mínima de 12 y una máxima de 48.

Durante el período de preinclusión y durante el estudio no se permitió la utilización de otros fármacos antiinflamatorios, cromoglicato intranasal u ocular, antihistamínicos de acción corta y prolongada, descongestivos por vía oral y anticolinérgicos por vía intranasal. Durante la investigación, los pacientes interrumpieron el tratamiento antiasmático previo y utilizaron fluticasona más salmeterol (125/50 µg, 2 disparos, dos veces por día) para el control del asma. Los participantes fueron evaluados durante 3 meses, con visitas mensuales (en los últimos 30 días se suspendió la terapia farmacológica para la rinitis alérgica). En cada control se efectuaron mediciones del PEFR. Además, los pacientes completaron un cuestionario que permitió conocer los síntomas, el efecto de la terapia, los efectos adversos y las exacerbaciones de la rinitis y el asma.

Los puntajes sintomáticos y los valores del PEFR fueron los criterios principales de valoración. Se realizó análisis descriptivo de todos los parámetros exploratorios y de evolución; las variables categóricas se presentaron en frecuencias y porcentajes, en tanto que las variables numéricas se reflejaron como valores promedio y desviación estándar. Se analizó la distribución normal de los datos cuantitativos; las variables sociodemográficas, como la edad y el sexo y las variables clínicas basales (puntajes sintomáticos y valores en la espirometría), se compararon entre los grupos. La asociación entre las variables exploratorias y de valoración se determinó por medio de las diferencias promedio y las diferencias en las proporciones. Para los datos independientes se aplicaron las pruebas de la t y de chi al cuadrado, con intervalos de confianza del 95%. Los índices de falta de seguimiento fueron de 8.3% y 11.6% en los grupos A y B, respectivamente.

Resultados

Cinco y siete pacientes de los grupos A y B, en ese orden, interrumpieron el protocolo, de manera que la muestra final para los análisis abarcó 108 sujetos (55 y 53 participantes en los grupos A y B, respectivamente).

Las variables basales sociodemográficas, clínicas y funcionales respiratorias fueron semejantes en los dos grupos; las edades promedio de los pacientes de los grupos A y B fueron de 33.25 y 34.09 años, respectivamente. El porcentaje de hombres y mujeres en cada grupo también fue similar. Los valores basales promedio del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) fueron similares en los dos grupos, al igual que la reversibilidad de la obstrucción bronquial, un criterio utilizado para el diagnóstico del asma.

La reducción promedio de los puntajes de síntomas del asma y de la rinitis durante el seguimiento fue más pronunciada en el grupo A, en comparación con el grupo B. La diferencia entre los grupos, a los 30 días, fue mínima y solo estadísticamente significativa para el puntaje total de síntomas agudos y el puntaje total respiratorio; en cambio, la diferencia fue más importante y significativa a los 60 días de seguimiento para todas las puntuaciones. La diferencia en la reducción del puntaje entre los grupos a los 90 días de seguimiento volvió a disminuir y dejó de ser significativa.

La mejoría promedio de los valores del PEFR fue más importante en el grupo A, en comparación con el grupo B, en los controles de los 30 y 60 días, mientras que la diferencia a los 90 días fue más pronunciada en el grupo B, aunque estadísticamente no significativa. La frecuencia de exacerbaciones agudas fue baja durante los 90 días, sin diferencias importantes entre los grupos. La frecuencia general de exacerbaciones agudas fue más alta en el grupo B, respecto del grupo A.

Diez (18.9%) y siete pacientes (13.2%) asignados a montelukast presentaron cefaleas y trastornos gastrointestinales, respectivamente, en los controles de los 30 y 60 días; en este grupo no se registraron efectos adversos a los 90 días. Entre los sujetos que recibieron propionato de fluticasona, los efectos adversos más comunes fueron la irritación nasal, las infecciones orofaríngeas, los estornudos y las cefaleas, aunque en menor número. Estos efectos adversos se refirieron con mayor frecuencia en el control de los 60 días.

Discusión

Uno de los criterios principales de valoración del presente estudio fue evaluar los efectos del control adecuado de los síntomas de la rinitis alérgica sobre el control del asma y, en este contexto, comparar la eficacia del tratamiento con leucotrienos por vía oral y de corticoides por vía intranasal. A los 60 días, el control del asma mejoró más en los pacientes tratados con fluticasona intranasal; aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, también se observó un efecto de arrastre en ambos grupos, entre los días 60 y 90, es decir, luego de interrumpida la terapia para la rinitis alérgica. En estudios previos se revelaron resultados similares en los pacientes tratados con corticoides intranasales; sin embargo, en la mayoría de ellos no se efectuaron comparaciones entre los efectos de estos fármacos y el montelukast.

Los autores de una revisión Cochrane de 14 ensayos concluyeron que los corticoides intranasales son bien tolerados; aunque el tratamiento tendió a mejorar los síntomas del asma y el VEF1, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En el presente trabajo, el tratamiento con fluticasona por vía intranasal mejoró más los síntomas de la rinitis alérgica en todos los momentos de valoración. No obstante, ambos fármacos fueron eficaces en este sentido y los beneficios persistieron, incluso, después de interrumpida la terapia. Según las recomendaciones ARIA, los corticoides intranasales representan la terapia de primera línea para los pacientes con rinitis alérgica y congestión nasal como síntoma predominante.

Tanto la fluticasona intranasal como el montelukast por vía oral mejoraron los síntomas no nasales, respecto de los valores basales. Sin embargo, luego de interrumpido el tratamiento, el beneficio del montelukast persistió, en tanto que, en el grupo de fluticasona, el control de los síntomas oculares declinó. Numerosos estudios refirieron la eficacia de los antagonistas de los leucotrienos en el control de los síntomas oculares en los pacientes con rinitis alérgica.

No se registraron diferencias entre los grupos en el porcentaje de individuos con exacerbaciones. Se observaron mejoras estadísticamente significativas en el PEFR en los dos grupos de terapia; las diferencias más importantes entre los grupos de detectaron en el control del día 60: aumento del PEFR de 93.27 ml en el grupo de fluticasona y de 53.96 ml en el grupo de montelukast. Ningún sujeto presentó efectos adversos que motivaran la interrupción de la terapia; sin embargo, se sugirió, que los corticoides intranasales son mejor tolerados que el montelukast por vía oral.

La desventaja principal de la investigación tuvo que ver con la imposibilidad de aplicar un diseño a doble ciego, ya que cada fármaco evaluado se administra por vías diferentes.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indicaron que el agregado de fluticasona intranasal, en los pacientes asmáticos tratados con salmeterol más fluticasona, mejora el control del asma y de los síntomas nasales y oculares de la rinitis alérgica y la función pulmonar (a juzgar por los valores del PEFR), en comparación con el agregado de montelukast. Los efectos adversos asociados con la fluticasona por vía nasal fueron mínimos, de modo que esta estrategia terapéutica parece estar ampliamente justificada para mejorar las variables evolutivas. Según los investigadores, se requieren estudios más prolongados para conocer la eficacia y la seguridad a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología