Evaluación de una Prueba para Paracetamol y Salicilatos en Sangre en el Lugar de Atención

• AUTOR : Dale C, Aulaqi A, Baker J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Assessment of a Point-of-Care Test for Paracetamol and Salicylate in Blood
• CITA : QJM 98(2):113-118, Feb 2005
• MICRO : Según un ensayo prospectivo multicéntrico, la prueba cualitativa a través de inmunoensayo empleada en la sala de emergencias podría utilizarse para descartar sobredosis de salicilatos y paracetamol.

Introducción

El envenenamiento deliberado, habitualmente en forma de sobredosis, es de presentación frecuente en las salas de emergencia; en el Reino Unido representa hasta el 10% de la carga de trabajo de dicho servicio y es responsable de 100 000 consultas anuales. El paracetamol se halla involucrado en hasta el 48% de todos los casos de sobredosis y se piensa que causa cerca de 200 fallecimientos por año en Inglaterra y Gales.

Los facultativos necesitan tener un bajo umbral para la pesquisa de sobredosis con paracetamol en pacientes que se presentan con ingestión con fines suicidas, debido a la escasez inicial de síntomas, las consecuencias serias de la pérdida de dicho diagnóstico, y la disponibilidad de un antídoto efectivo y seguro.

Una nueva prueba cualitativa para realizar en el lugar de atención (PLA) ha sido desarrollada para detectar paracetamol y salicilatos en sangre. Es un inmunoensayo de un solo paso, con puntos de corte de 25 mg/l y de 100 mg/l, respectivamente. Requiere cuatro gotas de sangre entera y tres de solución amortiguadora, y el resultado se obtiene entre 5 y 8 minutos después.

Los autores llevaron a cabo un ensayo multicéntrico para determinar la sensibilidad y especificidad de esta prueba en el ámbito clínico, para analizar si tiene la capacidad de reducir el número de pruebas de laboratorio y acortar el tiempo de internación.

Métodos

Entre marzo de 2001 y marzo de 2003 se incluyeron todos los pacientes que ingresaron a los servicios de emergencia de los hospitales St Mary’s y Charing Cross de Londres, Prince Charles de Gales y Wexham Park de Slough, con indicación clínica de determinación de niveles plasmáticos de paracetamol o salicilatos; es decir, con antecedentes de autoenvenenamiento o con alteración de la conciencia y sospecha de sobredosis. Se excluyó a los pacientes que habían ingerido la sobredosis más de 12 horas antes de la consulta. Cuando se tomó la muestra de sangre, se utilizaron cuatro gotas para el análisis con esta prueba y el resto se envió al laboratorio para la realización de los procedimientos estándares automatizados. En los centros participantes, el punto de corte para el paracetamol fue de 10 mg/l; uno empleó un valor de 25 mg/l. En el caso de los salicilatos, los puntos de corte variaron entre 4 mg/l y 25 mg/l.

Resultados

El ensayo incluyó a 367 pacientes de edad promedio de 34.1 años, con una relación mujer:hombre de 1.5:1. Doce casos se excluyeron del estudio por consultar pasadas más de 12 horas de ingeridos los medicamentos.

En este trabajo, las prevalencias de sobredosis con paracetamol y salicilatos fueron de 0.39 y 0.07, respectivamente. La PLA tuvo sensibilidades de 98.5% y 88.5% para paracetamol y salicilatos, y especificidades de 74.7% y 92%, respectivamente. Se hallaron dos resultados falsos negativos con el valor de corte de 25 mg/l para paracetamol, y tres para los salicilatos cuando el punto de corte empleado fue de 100 mg/l.

Se dispuso de los resultados de la PLA en un tiempo promedio de 107 minutos luego del arribo a la sala de emergencias y 118 minutos antes de recibir las pruebas de laboratorio.

En 285 de los casos estudiados se conocía el tiempo transcurrido entre la ingesta de la sobredosis y la consulta; el valor medio fue 193 minutos (15-720 minutos). Los pacientes permanecieron, en promedio, 372 minutos en la sala de observación del departamento de emergencias.

Discusión

En el caso del paracetamol, la sensibilidad de la prueba fue del 98.5%. Debe destacarse que este valor es solamente sobre un total de 137 pacientes (ya que éste fue el número de casos con una concentración, según las pruebas de laboratorio, superior a 25 mg/l). Sin embargo, el valor predictivo negativo fue de 0.988, y la razón de probabilidades de obtener un resultado negativo fue de 0.019 (intervalo de confianza del 95%: 0.005-0.07). Estos datos, comentan los autores, son aceptables para una PLA; pero cuando se les consultó a los facultativos sobre qué valores de confianza serían necesarios, el 83% respondió que requerirían una tasa de falsos negativos menor del 1%. El valor falso negativo más alto registrado para el paracetamol fue de 56 mg/l. Cuando se trasladan los valores a un nomograma, las cifras superiores a 60 mg/l se consideran potencialmente hepatotóxicas si la ingestión se realizó con más de 7 horas de anticipación en pacientes de alto riesgo o con más de 11 horas en personas con un riesgo «normal». En consecuencia, la PLA tendría una sensibilidad del 100% si se emplease entre las 4 y 11 horas posteriores a la ingestión en un caso que no se considere de riesgo elevado. En pacientes en riesgo elevado, la PLA debería emplearse entre 4 y 7 horas luego de la ingestión para obtener el mismo valor de sensibilidad.

La especificidad de la prueba con el valor de corte de 25 mg/l fue de 74.4%. En este caso, el 44.4% de las pruebas falsas positivas fueron, en realidad, positivas, por el hecho de que el nivel de paracetamol se situó entre 10 mg/l y 25 mg/l. Como esta determinación es cualitativa, el paciente con un resultado positivo necesitará una determinación cuantitativa mediante pruebas de laboratorio. Pero con una alta proporción de resultados negativos, el valor clínico de esta determinación para descartar con precisión una sobredosis con paracetamol, aun con el valor de especificidad mencionado, es evidente.

La toxicidad por salicilatos parece ser menos frecuente que aquella por paracetamol, y la probabilidad de datos clínicos para dicha sobredosis y el hecho de que no existen antídotos, significa que puede utilizarse un enfoque más selectivo. Sin embargo, los autores consideran que los resultados muestran que la PLA es precisa para detectar la presencia de salicilatos, aunque el número de pacientes haya sido muy pequeño.

Además, la prueba pudo acortar la estadía en la sala de emergencias en 2 horas, lo que podría inducir una toma de decisiones más precoz por parte del personal médico.

Los autores concluyen que la búsqueda de sobredosis por paracetamol es justificable desde el punto de vista clínico en el paciente inconsciente o con sobredosis.

La PLA evaluada tuvo un buen desempeño, en términos generales, en el departamento de emergencias. No se informaron problemas en relación con su uso durante la ejecución del ensayo. Aunque se incluyeron 354 pacientes, los números para calcular la sensibilidad de la PLA fueron pequeños, pero tuvo un valor predictivo negativo de 0.99 para el paracetamol y los salicilatos. Pudo mostrar potencial para acortar la estadía en la sala de emergencias en 2 horas.

Aunque los resultados son alentadores, comentan los investigadores, es posible que la prueba sea malinterpretada en algunas ocasiones, lo que podría afectar su sensibilidad y seguridad. Como consecuencia de los hallazgos de este estudio, se encuentra en desarrollo una nueva versión de la prueba. Los autores han aconsejado disminuir el valor de corte para el paracetamol de 25 mg/l a 12.5 mg/l, para asegurarse que aun los casos que consulten tardíamente puedan ser detectados.

 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología